宫颈上皮内瘤变的治疗与随访

作者:褚桂芬,杨应杰,吴秋英 作者单位：汕头大学医学院第一附属医院, 广东 汕头 515041 广东省汕头市外砂机场卫生所， 广东 汕头 515823 广东省汕头市潮南民生医院， 广东 汕头 515144

       【摘要】  目的：评价宫颈上皮内瘤变 (CIN)的不同治疗方法及预后。方法：随访2006年1月至2006年5月间在我科宫颈活检病理为CIN的患者112例，其中CIN-I级78例，CIN-II级26例, CIN-III级8例，分别予随访观察、物理治疗 (微波、光谱)、宫颈锥切、全子宫切除术等治疗。随访2年，对各种治疗方法的治愈率、复发率进行统计分析。结果：CIN-I级随访组自然转常率显著低于物理治疗组和全子宫切除组，随访组1年、2年复发率高出物理治疗组3倍，但差异无统计学意义，CIN-II级随访组自然转常率显著低于物理治疗组，1年复发率显著高于物理治疗组，CIN-III级均治愈无复发，行全子宫切除的14例，标本中病理结果与阴道镜活检病理不相符例8 (17.2% )，不相符中有5例较阴道镜的病理诊断严重。结论：CIN-I级可以随访定期复查，但最好物理治疗，CINII级及以上患者应行宫颈锥切或全子宫切除术，希望保留生育功能的年轻妇女可以选择宫颈锥切，但需要长期追踪；宫颈术后随访的基本内容是细胞学、阴道镜及HPV检测，CIN的随访与治疗具有同样重要的意义。

【关键词】  宫颈上皮内瘤变 (CIN) ; 治 疗; 随 访

　　The Trentmert and prognosis of Cervical Intraepithelial Neoplasia

　　CHU Gui-fen，  et al

　　The First Affiliated Hospital, Shantou University Medical College, Guangdong Shantou515041,China        Abstract：Objective: To evaluate the different treatment and prognosis of cervical intraepilhelial neoplasia(CIN). Methods:112 cases of CIN treated by observation、physical therapy (microwave and spectrum) 、cervical cone and hysterectomy were followed up for 2 years in our department. The cure rate and recurrent were statistical analysis. Results:The natural cute of the observation group was significantly lower than the physical therapy group and the hysterectomy group. The recurrent of the observation group was higher than the physical therapy group and the hysterectomy group. There were no singnificant difference between three groups. The cases of CIN-III treated by hysterectomy were no recurrence occurred. 5 cases were under-diagnosised. Conclusions:CIN-I could be observed and countercheck regularly. CIN-II and CIN-III treated by cervical cone or hysterectomy. But the patients treated by cervical cone need to be followed for a long time. The patients were examined with cytologic、colposcope and human papillomavirus(HPV). It is the same significance for follow up and treatment of CIN.

    Key words:  Cervical intraepithelial neoplasia(CIN);   Treatment;  Follow-up    　　宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。由于宫颈癌存在着一个较长的、可逆转的癌前病变期,预防宫颈癌可以通过早期筛查和早期干预来实现［1］。近年来我国宫颈癌的发生有明显上升和年轻化趋势［2］，国内外研究表明［３］：宫颈癌是一个从宫颈 CIN→早期浸润癌→浸润癌由量变到质变的连续发展过程。早期宫颈癌的治疗效果好，据报告［4］宫颈浸润性癌5年生存率67％；早期癌为90％；原位癌及C1N-III为100％。

　　1  资料与方法

分析2006年1月至2006年5月间因宫颈细胞学异常,在阴道镜下活检,病理为CIN的患者112例，随访2年。

　　1.1  患者年龄：年龄最小22岁 ，最大69岁 ，CIN-I级78例，平均34±9.7岁，CIN-II级 26例 ，平均35±10.1岁，CIN-III级 8例，平均34±9.8岁。年龄≤40岁60例，占53.6% ，其中<30岁20例，占17.9％。

　　1.2  病理和治疗方法：根据患者病变程度、病人意愿、年龄及生育要求分别进行随访、物理治疗 (激光或微波)、宫颈锥切、全子宫切除术等治疗，CIN-III级包括宫颈重度非典型增生7例，原位癌1例。

　　1.3  随访：患者术后3月第1次复查，6月第2次复查，12月第3次复查，以后可每年复查 1次。每次随访均行宫颈细胞学检查，对于发现异常的患者行阴道镜检查及活检。宫颈细胞学正常或阴道镜检查正常者定义为随访正常，治疗后半年内无 CIN病变存在定义为治愈，半年内发现 CIN病变存在的定义为病变持续存在，治疗1年后发现CIN病变者定义为复发。

　　1.4  统计：采用SPSS10．0版本进行数据统计学处理。

　　2  结  果 　　2.1  随访情况 6个月总的治愈率为90.1％(90/99)，5例病变持续存在，病变持续存在率4.5％(5／112)，术后1年的复发率为4.5％(5/112), 术后2年的复发率为7.1％(8/112), CIN-II、CIN-III在治愈率、复发率方面比较差异无显著性(P>0．05)。见表1。表1  宫颈内瘤变各级别及各治疗组的随访情况（略）

　　2.2  阴道镜下点状活检病理与宫颈锥切及全子宫切除术病理情况,见表2。 表2  宫颈活检与宫颈锥切及全子宫切除标本病理结果对照（略）

　　3  讨  论

　　3.1  宫颈内瘤变治疗方法的选择 CIN具体的治疗方法应根据CIN的级别、并参考患者的年龄、生育要求、随访条件和是否存在妇科其他疾病，以及医院设备和医生掌握某种技术的熟练程度等综合考虑。鉴于目前阴道镜下活检的准确性，建议除对阴道镜检查满意、依从性好、有较好随访条件的CIN I患者可选择随访外，其余的均应接受治疗。

　　3.1.1  随访观察：绝大部分学者认为，由于CIN I有高达60％以上的自然逆转率，依从性好、有较好随访条件，随访观察是一个既合理又明智的治疗。定期细胞学检查,结合阴道镜多点活检。

　　3.1.2  病变表面破坏术,即破坏去除宫颈表面病变组织，包括宫颈冷冻、冷凝、电凝、微波与激光治疗等方法，但由于无法取组织送病理检查，故存在着一定的风险，尤其对活检漏诊的宫颈早期浸润癌。因此采用这些方法治疗CIN前必须严格评估，仅推荐应用于具有阴道镜检查结果满意且必须排除颈管内有浸润性宫颈癌的患者。

　　3.1.3  冷刀宫颈锥切术，其主要的适应证［5］：①宫颈细胞学或阴道镜提示为CIN-II或CIN-III；②CIN-I或残留 CIN-I不能定期随访者；③年轻患者CIN-III或原位癌要求保留生育功能者；④宫颈细胞学检查异常，阴道镜检查阴性或不满意；⑤主要病灶在子宫颈管超出阴道镜观察范围；⑥细胞学、阴道镜和活体组织检查三者不符合又不能解释其原因；⑦宫颈管刮取术阳性或不能肯定 ；⑧宫颈细胞学、阴道镜和病理可疑宫颈浸润癌或宫颈腺癌，需进一步明确诊断。近年来，强调冷刀锥切术在宫颈病变中的诊断和治疗价值［6］。其并发症主要有出血、子宫颈管狭窄、盆腔感染、子宫穿孔或子宫颈穿孔，虽极为少见，但一旦发生可能需行全子宫切除术。

　　3.2  随访的意义：宫颈癌是一个由宫颈癌前病变逐渐衍变的过程。其中，未经治疗的CIN-III约有20％可以发展为浸润癌。经过治疗后，CIN-II和CIN-III病变复发、持续和进展为浸润癌的发生率相对较低，但仍高于普通人群，约为普通人群的4～5倍。影响宫颈CINII～III术后复发的高危因素为切缘阳性、病变严重程度和年龄大于40岁，英国的一项大样本长期随诊研究的结果表明，经过8年的随访，治疗后的CIN病例宫颈浸润癌的累计发生率为5.8／1000,而同期经年龄调整的人群宫颈癌的发病率为85/100,000［7］。因此，美国阴道镜和宫颈病理协会(ASCCP)2001年公布的关于组织学诊断的CIN-II～III的处理指南包括了基本处理和治疗后的随访两部分［8］。可见宫颈CIN术后的随诊与治疗具有同样重要的意义［9］。

3.3  随诊的内容：随诊的内容包括妇科检查和细胞学检查，必要时阴道镜和液基细胞检查（LCT），可以选择至少间隔6个月的HPV DNA检测作为随诊的方法。对于治疗后边缘受累的病例最好采用阴道镜的方法随诊，间隔4～6个月［8］，不能仅仅根据1次HPV DNA检查的阳性结果，而无其他检查(细胞学、阴道镜、组织学)就行重复锥切术或子宫全切除术。在诊断性锥切术后，当宫颈切缘或宫颈管内取样证实尚还存在CINII时，可采用再次诊断性锥切术；如不能再次实施锥切术时，可采用子宫全切除术治疗；对于复发或持续活检证实的CIN-II患者，可采用子宫全切除术治疗。有学者发现高级别CIN患者在治疗后的10年内其浸润癌发生的风险仍较高，因此对于高级别CIN患者治疗后应每年接受宫颈细胞学检查1次，连续10年后恢复到常规筛查，而低级别CIN患者于治疗后应分别在第6、12、24个月接受宫颈细胞学检查1次，然后恢复到常规筛查。     　　宫颈上皮内瘤变是局限在上皮内的具有向宫颈癌发展可能的病变，本身并不具有恶性肿瘤的生物学特性，所以治疗时只需要完全去除病灶就能够达到治疗目的，同时应尽可能地保留患者的生育功能。根据我国的随访文化和经济条件等情况，过度治疗对患者的生育功能造成了严重影响，进而影响到她们的心理、社会状况。造成对CIN过度治疗的原因，除了患者的恐“癌”心理、随访困难外，更重要的是和术前组织学诊断不能完全反映病变程度，临床医生担心手术切除范围不足有关。所以，防止对CIN过度治疗的根本措施在于选择恰当的方法，提高术前诊断的准确性，排除宫颈浸润癌，减少过低诊断的出现。我们的资料显示，断为CIN-I患者如果阴道镜满意，可以定期复查细胞学等随诊，但是对于CIN-II、CIN-III的患者，除了妊娠、免疫抑制状态等特殊情况外均应及时治疗。

【参考文献】  　　［1］Renshaw AA,Young NA,Birdsong GG, et al, Comparison of performance of conventional and thinprep gynecologic preparation in the college of American Pathologists Gynecologic Cytology Program ［J］. Arch Pathol Lab Med，2004，128(1)：17-22.

　　［2］YangL, Park in DM, B ray F, et al. Estimation and projection of the national profile of cancer mortality in China: 1991 - 2005［J］. Br Cancer,2004,90(11):2157 - 2166.

　　［3］朗景和.迎接宫颈癌预防的全球挑战机遇［J］.中华妇科杂志,2002,37:1-2.

　　［4］赵方辉,戎寿德,乔友林.宫颈癌及其癌前病变筛查方现状［J］.中国医学科学院学报,2001,23(6):638-641.

　　［5］朗景和,沈铿 宫颈病变的诊治［Ｊ］． 2005,9,5( l4）:349.

　　［6］屠铮,王世军,刘燕，等． 改良宫颈缝合成形术在冷刀锥切术中的应用［Ｊ］.实用妇产科杂志,2007,2(23):89.

　　［7］SoutterWP，Barros LopesA，FletcherA．et a1．Invasive cervical cancer after conservative therapy for cervical intraepithelial neoplasia［J］.1997，349(9057)：978-980．

　　［8］Hoffman MS，Martina MA．2001 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia ［J］．Am Obstet Gynecol，2004，191(3)：1049．

　　［9］戴志琴，黄惠芳,宫颈CIN2-3治疗后的随诊［Ｊ］．基础医学与临床, 2006,12(26):1310.