再次剖宫产术中出血的临床分析
发表时间：2009-06-23 浏览次数：577次
作者:杨臻,陈婵玉
作者单位：广东省潮州市中心医院，广东 潮州 521000
【摘要】 目的：探讨再次剖宫产术中出血的发生原因和预防措施。方法：对1999年～2005年490例再次剖宫产和3 013例首次剖宫产病例导致术中出血原因进行分析。结果：再次剖宫产组的平均出血量、术中出血发生率均高于首次剖宫产组（P＜0.05)；致再次剖宫产术中出血较高原因依次为胎盘因素、宫缩乏力、子宫切口的撕裂；两次剖宫产相距时间＜2年、再次剖宫产有腹腔粘连者术中出血发生率明显升高。结论：首次剖宫产子宫切口情况、切口位置的选择和胎盘附着的部位，对再次剖宫产术中出血量起决定性作用。
【关键词】 再次剖宫产
剖宫产技术的改进，以及麻醉、输血技术的进步和抗生素的不断发展，大大提高了剖宫产的安全性，且随着人们观念的改变，近10年来剖宫产率呈明显上升趋势，再次剖宫产率也随之升高。虽然剖宫产是解决难产的一种安全、有效、常用的手术方法，但对母婴来说却非绝对安全，其并发症和后遗症是不容忽视的。术中出血是剖宫产手术的常见并发症，也是威胁产妇生命的一种重要危险因素。本文分析了本院490例再次剖宫产病例资料，探讨术中出血的发生原因和预防措施。
1 资料和方法
1.1 对象：自1999年1月至2005年12月我院再次剖宫产病例共490例，随机选择同期首次剖宫产病例3 013例。术前有凝血功能障碍者未包括在两组病例中。
1.2 剖宫产术出血的诊断标准：我们将剖宫产术中出血≥500ml者诊断为剖宫产术中出血。出血量的估计用容积法＋面积法。
1.3 方法：对两组病例的术中出血量、术中出血发生率和导致术中出血的原因进行比较，所得数据用t检验和χ2检验法分析。
2 结果
2.1 两组病例术中平均出血量和术中出血发生率比较，见表1。
2.2 导致术中出血的原因分析：再次剖宫产组术中出血原因依次为胎盘因素、宫缩乏力、子宫切口的撕裂；而首次剖宫产组术中出血原因依次为宫缩乏力、子宫切口撕裂、胎盘因素。除子宫切口撕裂外，其他因素在两组比较时均有统计学意义（见表2）。
表1 两组病例的平均出血量和术中出血发生率比较 略
2.3 前次剖宫产有关因素与术中出血的关系：首次剖宫产距再次妊娠时间＜2年者，术中出血发生率显著高于≥2年者；前次传统腹式纵切口较改良腹式横切口剖宫产术中出血的发生率高；再次剖宫产术中发现腹腔有粘连者术中出血的发生率高于无粘连者（见表3）。
表2 两组病例术中出血原因分析 略
表3 再次剖宫产相关因素与术中出血的关系 略
3 讨论
本文通过对490例再次剖宫产病例和3 013例首次剖宫产病例进行术中出血的临床分析，结果显示再次剖宫产组的平均出血量和术中出血发生率显著高于首次剖宫产组。有资料统计剖宫产较阴道分娩出血量多1倍，更易发生产后出血［1］，说明剖宫产手术本身就是产后出血的原因。而本文资料说明再次剖宫产是导致产后出血更重要的因素。再次剖宫产组的出血原因依次为：胎盘因素、宫缩乏力、子宫切口撕裂；首次剖宫产组为：宫缩乏力、子宫切口撕裂、胎盘因素。比较两组术中出血原因，再次剖宫产组胎盘因素发生率显著高于首次剖宫产组，而宫缩乏力显著低于首次剖宫产组，子宫切口撕裂两组间无显著差异。分析出现以上结果的原因为：首次剖宫产组第二产程剖宫产例数较多，由于产程长、子宫下段水肿易发生宫缩乏力和切口撕裂，再次剖宫产组病例多数在未进入产程或第一产程早期开始手术。再次剖宫产术中出血量多于首次剖宫产的主要原因与子宫存在的疤痕有关，主要包括：①子宫疤痕处胎盘附着导致胎盘粘连、植入；②疤痕所致的子宫切口弹力差引起切口撕裂；③子宫疤痕影响子宫的收缩力。本文资料显示两次剖宫产手术时间相隔＜2年、第2次手术腹腔有粘连者术中出血率显著升高，这些因素均与子宫切口疤痕情况关系密切。第1次手术方式、切口位置的选择、切口愈合情况、再次妊娠胎盘的附着部位，都对再次剖宫产手术中出血多少起决定性的作用。胎盘附着于疤痕处易发生粘连和出血［2］。首次手术的术式不同，对术中出血量的影响也有差异。我们认为，改良腹式横切口有以下优点［3］：①其特殊进腹方式减少手术中的出血量；②减少术后粘连的发生率。故再次剖宫产术中，传统腹式纵切口组的术中出血发生率显著高于改良腹式横切口组。剖宫产术中大出血可威胁产妇的健康，严重者可危及生命。有学者统计［4］，子宫下段横切口疤痕再次妊娠的破裂率在0.5%~1.5%，剖宫产后再妊娠者因疤痕愈合不良发生子宫破裂的病例占27.78%［5］，本组病例无1例发生子宫破裂。本文的研究结果提示，要降低再次剖宫产术中出血的发生率应从以下几方面预防：①降低剖宫产率，严格掌握手术指征，合理应用剖宫产技术；②提高首次剖宫产手术技巧，切口选择适当；③术中助娩胎先露动作要轻巧、避免切口撕裂，缝合技术过关、避免过密和血肿形成，术后注意监测切口愈合情况，发现切口感染或血肿应及时进行相应治疗；④原有疤痕的子宫切口两端采用剪开法可降低子宫切口撕裂的发生率；⑤做好卫生宣传教育工作，指导产妇术后2年内严格避孕，预防两次妊娠时间过密、疤痕愈合不良引起的子宫破裂；⑥有剖宫产史者再次妊娠时应加强围生期保健，及时发现和处理问题，以避免可能引起术中出血的高危因素。
【参考文献】 ［1］ 耿正惠，曹斌融.全国妇产科出血学术研讨会会议纪要［J］.中国实用妇科与产科杂志，2001,17（9）：569.
［2］ 程志厚，主编.剖宫产及相关问题［J］.北京：北京出版社，1992：55.
［3］ 马彦彦，主编.新式剖宫产术［M］.北京科学技术出版社，1997：51～56.
［4］ 秦惠珍，李健鸿，主编.实用产科学［M］.第2版.香港：香港大学出版社，1974：313.
［5］ 张 虹，姚天一.剖宫产术后再次妊娠子宫疤痕破裂36例分析［M］.中华妇产科杂志，1998，33（4）：238.
