剖宫产术后不同镇痛方法的临床比较
发表时间：2009-06-23 浏览次数：563次
作者:朱崇霞,何庆玲
作者单位：山东省临沂市临沭县人民医院，山东 临沂 276700
【摘要】 目的：观察剖宫产手术后两种不同镇痛方法的效果。方法：120名剖宫产手术后患者分为A、B两组，A组采用硬膜外麻醉后经导管单次注入吗啡2mg镇痛，B组采用连续硬膜外腔持续泵入低浓度局麻液中加入芬太尼自控镇痛。镇痛6h、24h、48h期间，对两组的视觉模拟评分（VAS）、术后48h镇痛效果总体评价以及恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等并发症及肛门排气时间进行比较。结果：B组的镇痛效果比A组的镇痛效果优。结论：剖宫产术后采用硬膜外自控镇痛效果优于单次镇痛法。
【关键词】 剖宫产
术后急性疼痛，是机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，对术后病人急性疼痛的处理，减少不必要的术后疼痛和损伤反应，有利于促进病人早日康复。近年来，术后病人硬膜外腔自控镇痛越来越引起麻醉界的重视。硬膜外腔单次注入吗啡2mg作为术后镇痛，虽简单、经济、方便、有效，但由于镇痛作用时间有限以及尿潴留发病率高，限制了其在临床的广泛应用。病人硬膜外自控镇痛具有镇痛完善、自控镇痛以及镇痛时间任意可调的优点，越来越为病人所接受。本文就剖宫产手术病人采用硬膜外腔两种不同镇痛方法进行比较，观察镇痛效果和不良反应，旨在筛选更好的镇痛方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择硬膜外麻醉效果确切，ASAⅠ～Ⅱ级［1］，既往无心肺肝肾及血液系统等主要脏器功能疾患，行剖宫产手术的病人120例，年龄24～35岁，孕36～42周，其中胎儿宫内窘迫32例，妊高征25例，头盆不称34例，巨大儿10例，胎盘早剥5例，胎位不正10例，无手术适应证产妇要求行剖宫产4例。
1.2 方法：随机按自愿原则将本组病人分为A、B两组，每组60例，两组年龄、体重、平均手术时间无明显差异，均采用连续硬膜外麻醉。A组病人于手术结束时经硬膜外导管注入镇痛液5ml（吗啡2mg+生理盐水稀释至5ml）同时拔出硬膜外导管，观察15min无异常反应后送返病房。B组于手术结束前15min经硬膜外导管注入0.25%布比卡因5ml，于手术结束时保留并固定硬膜外导管，接“贝朗”镇痛泵。术后硬膜外自控镇痛药物配方：0.5%布比卡因25ml+芬太尼0.5mg+氟哌利多5mg+生理盐水稀释至100ml，持续注入为2ml/h，PCA量0.5ml，锁定时间为15min。
1.3 镇痛效果评价：采用视觉模拟评分（VAS）法［2］，观察术后6h、24h、48h各时间镇痛效果。VAS:0分为优，无痛；1~2分为良好，偶有轻微疼痛；3~4分为中，常有轻微痛；5分以上为差，有明显疼痛但能忍受；10分表示极差，疼痛难以忍受。术后镇痛总满意度评分：术后48h由病人对镇痛效果作总体评价，分为优、良、中及差四级。优：病人自述无痛；良：静息状态时无痛，翻身及下床活动时有轻微痛；中：病人有明显疼痛但能忍受；差：病人疼痛难忍，须注射止痛药。观察术后不良反应包括恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留和呼吸抑制等并发症以及胃肠功能恢复时间。恶心、呕吐采用3级评分：0级，无恶心呕吐；Ⅰ级仅有恶心无呕吐；Ⅱ级，有较严重的恶心并有呕吐。皮肤瘙痒评分：0级无瘙痒；Ⅰ级，轻度瘙痒；Ⅱ级，重度瘙痒。
1.4 统计分析：计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间数据采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 镇痛效果：术后6h、24h、48h，A组病人VAS评分均明显高于B组,VAS评分＞3分时距手术结束时间A组（21.6±6.4）h，B组未出现VAS评分＞3分的病例：见表1。
2.2 术后48小时镇痛满意度：见表2。
2.3 不良反应：见表3。
表1 二组病人术后镇痛效果比较（略）
表2 术后48h镇痛总体满意度（略）
表3 两组病人术后镇痛不良反应及肠蠕动恢复时间 略
3 讨论
近几年来，为提高镇痛质量，预防和减少阿片类镇痛药可能出现的不良反应，众多学者均在有效镇痛方式与引起不良反应方面寻找一个最佳镇痛方式，以达到平衡镇痛。本文研究结果显示，术毕硬膜外应用PCEA自控镇痛与A组相比，不仅可达到满意的镇痛效果，而且还可使恶心、呕吐、尿潴留的不良反应明显减少。
3.1 硬膜外腔应用单次剂量镇痛液5ml行术后镇痛，结果显示，术后24h内达到满意效果，术后48h镇痛总体满意度优良者达81.8%。表明该镇痛方法简便、经济、安全、有效、可行，不需要长时间留置硬膜外导管。但由于吗啡镇痛时间及镇痛效果有限，术后24h、48hA组评分明显高于B组。同时尿潴留被认为是硬膜外腔吗啡镇痛常见的并发症，也是权衡镇痛利弊的主要顾虑之一。临床研究表明，吗啡2mg稀释至5ml，可达到较满意的镇痛效果，但可使尿潴留的发生率增高。由于硬膜外腔应用吗啡引起尿潴留的确切原因尚不清楚［3］，因此预防和治疗硬膜外腔吗啡镇痛并发尿潴留仍缺乏有效的方法。
3.2 硬膜外腔自控镇痛最大优点可维持血药浓度接近最低有效镇痛浓度，避免不同个体应用常规剂量存在不足或用药过量的情况。本文术后硬膜外腔自控镇痛各时间点镇痛效果稳定，VAS始终维持在3.0以下。同时，预防和减少术后镇痛不良反应，是提高镇痛质量和总体满意度的重要环节。文献报道，术后PCEA不但使病人无痛，且有利于病人咳嗽、排痰及肠蠕动早日恢复，同时也能加快免疫功能的恢复，从而降低并发症的发生率［4］。将术后硬膜外自控镇痛应用于临床，结果显示，该方法不仅镇痛效果满意，而且不良反应小，术后恶心、呕吐发生率较A组低，可能与氟哌利多具有多巴胺及微弱5—HT3受体拮抗特性有关，尿潴留发生率明显低于A组，可能与避免应用吗啡镇痛有关。术后硬膜外应用布比卡因既可直接阻滞神经传入的痛刺激，又可阻断交感神经，使迷走神经张力相对提高，乙酰胆碱释放增加，一方面对抗了芬太尼导致的乙酰胆碱释放降低，另一方面使肠肽P物质活性增强，而P物质对胃肠道各段有普遍的兴奋作用［5］，使肠蠕动恢复加速，减少术后肠粘连，促进机体功能的恢复。综上所述，剖宫产术后硬膜外自控镇痛，其镇痛效果满意、并发症少，对运动神经影响轻微，且无明显的不良反应，有利于病人早日康复，不失为一种有效，安全，可靠的方法之一。
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