非子宫切除的经阴道手术探讨

作者:吕平,张元叶 作者单位：晋城市人民医院(048000)

     【摘要】  　　目的：探讨经阴道切除卵巢、输卵管、剔除子宫肌瘤保留子宫的可行性及优点。方法：对99例要求保留子宫的子宫肌瘤、卵巢良性肿瘤、异位妊娠患者经阴道手术。结果：经阴道手术均获成功，手术时间(56±19) min；术中出血量为(170±45) mL；术后住院(3.9±2.4) d。结论：保留子宫的经阴道手术安全可靠，具有创伤小、恢复快等优点，是一种值得推广的微创手术。

【关键词】  非子宫切除　经阴道手术　微创

　　近年来，随着对子宫内分泌及其产生多种活性物质功能的认识，保留子宫及微创手术方法治疗妇科疾病，已经成为妇产科医生和妇科患者的共同愿望。经阴道保留子宫手术，不开腹、创伤小、恢复快。我院于2004年7月～2006年7月为99例要求保留子宫的患者实施了保留子宫的经阴道手术，取得良好效果，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    共选择99例病例，其中卵巢良性囊肿48例，异位妊娠30例，肌瘤21例。年龄25岁～45岁，平均32.5岁，产次0次～4次。卵巢良性囊肿最大10 cm×10 cm，最小6 cm×5 cm，双侧者20例。异位妊娠组壶腹部妊娠23例，峡部妊娠4例，陈旧性宫外孕3例。肌瘤组单发肌瘤16例，多发肌瘤5例，单个肌瘤最大直径10 cm，最小者5 cm，多发肌瘤最多者6枚。

    病例选择标准：子宫及附件活动度好，估计无盆腔粘连；卵巢良性肿瘤直径≤10 cm；卵巢肿瘤患者常规进行B超及多项肿瘤标记物检测，初步排除恶性病变。异位妊娠患者生命体征平稳，经B超及血、尿HCG检测确诊。浆膜下、肌壁间子宫肌瘤，肌瘤直径≤10 cm；符合上述条件有手术指征的患者，且要求保留子宫。排除标准：子宫及附件恶性肿瘤，全身及盆腔的急性、亚急性感染，严重的心、肝、肾功能障碍，盆腔粘连，阴道狭窄和粘连者。

    1.2  手术方法

    1.2.1  经阴道卵巢良性肿瘤、附件切除、异位妊娠病灶清除术：患者取膀胱截石位，常规会阴、阴道消毒，导尿，钳夹宫颈向下牵引，于宫颈阴道间隙、宫颈膀胱间隙、宫颈直肠间隙注入1∶500肾上腺素生理盐水。根据肿瘤的位置，选择从阴道前穹窿或后穹窿进腹。异位妊娠手术宜自后穹窿入腹。如从前穹窿进腹，则从膀胱宫颈沟水平上0.5 cm处横行切开阴道黏膜，深达宫颈筋膜，并向两侧延长切口至3点和9点处。提起阴道前壁紧贴宫颈筋膜向上分离子宫膀胱间隙达子宫膀胱腹膜反折处，暴露子宫前腹膜反折，剪开，进入盆腔后直接钳夹卵巢肿瘤，将其全部或部分牵至阴道口，需保留卵巢者，可切开肿瘤包膜，完整剥出瘤体，成形卵巢；如卵巢肿瘤过大，可用吸引器穿刺吸尽囊液及内容，将卵巢牵出阴道，切除或剥除囊壁。如异位妊娠需切除输卵管者，钳夹切断输卵管系膜及峡部，切下输卵管，缝扎。需切附件时则钳夹切断缝扎骨盆漏斗韧带，输卵管及卵巢固有韧带。可吸收线连续缝合腹膜及阴道黏膜。

    1.2.2  经阴道子宫肌瘤剔除术：进入盆腔过程与前述相同，用手触摸、探查肌瘤位置、大小和数目。若肌瘤位于前壁，纵行切开子宫肌壁至瘤体组织，子宫单爪钳或布巾钳牵引肌瘤,沿肌瘤假包膜钝性剥离并剔除肌瘤。较大肌瘤剔除后，多数子宫可翻出于阴道内，直视下用手触摸子宫，确认无残余肌瘤后，可吸收线连续缝合子宫，根据切口的深浅程度决定缝合1层还是2层。若切口较大，经适当修剪肌瘤包膜后再缝合。若是后壁肌瘤，切开阴道后穹窿,分离直肠宫颈筋膜，打开直肠反折腹膜进入腹腔，肌瘤切除过程同前。若肌瘤数目过多或子宫较大时，可同时切开阴道前后穹隆。若肌瘤较大，经阴道不能完整剔除，可在剥离的同时将肌瘤楔形切开，分块取出。浆膜下肌瘤，可从基底部直接切除。检查双侧附件，若有病变可做相应处理。观察术野无活动性出血后，再将子宫送回盆腔。可吸收线连续缝合反折腹膜及阴道壁，盆腔放置引流管，阴道内置纱布，膀胱留置气囊导尿管。术后常规静脉滴注抗生素3 d，禁食、水6 h后进半流质饮食。术后24 h取出阴道纱布及气囊导尿管。当盆腔引流量≤50 mL/d拔除引流管。

2  结果

    99例手术均获得成功，无中转开腹及毗邻脏器损伤。经阴道卵巢良性肿瘤48例，其中浆液性囊肿12例, 粘液性囊肿6例，巧克力囊肿9例，畸胎瘤6例，其它肿瘤15例，术后1例口服舒尔芬止痛。异位妊娠病灶清除术30例，其中壶腹部妊娠23例，峡部妊娠4例，3例陈旧性宫外孕，术后1例口服舒尔芬止痛。子宫肌瘤剔除21例，其中单发肌瘤16例，多发肌瘤5例，术后8例口服舒尔芬止痛。各组手术时间、术中出血量、引流量、平均住院日见表1。全部病例无术后感染发生。58例术后随访2个～12个月，平均3.6月，月经改变的42例中月经恢复正常40例，月经量少于正常2例；毗邻器官的压迫症状消失；B超检查未发现残余。

    本组选择有盆腔手术史13例，其中9例为剖腹产术后，术前查体无盆腔粘连，术中证实11例无粘连，2例膀胱轻度粘连，直视下分离粘连顺利。固我们认为盆腔手术史不是该手术的禁忌证。表1  各组经阴道手术临床资料及结果

    3  讨论

    目前，采用阴道切除卵巢、输卵管、剔除子宫肌瘤的医院较少，其原因可能是：①缺乏可遵循的手术适应证和禁忌证；②阴式手术，器械占用有限的手术空间，增加阴道手术难度；③医生缺乏必要的阴式手术的解剖学基础，缺少阴式手术的操作技巧；④病人缺乏选择手术途径的知识。而我们已经开展了非脱垂阴式子宫切除手术十多年，积累了丰富的经阴道手术经验，在此基础上开展了上述手术。

    3.1  经阴道切除卵巢、输卵管、剔除子宫肌瘤的可行性

    与腹腔镜手术相比,该手术的最大优点是：术者直视下进行每一步操作，不仅避免腹腔镜不能利用触觉发现子宫肌壁间较深肌瘤的缺点、又可较清晰地看到卵巢肿瘤、妊娠或破裂的输卵管，即使术中卵巢肿瘤破裂，也可很容易经阴道吸出，避免了腹腔镜下的肿物破裂污染。而且不损伤腹壁，更直观、更精确，对毗邻器官的干扰小，无需复杂、昂贵的手术器械［１，２］，适应证更广，更为实用。Adam等［３］曾报到3例经阴道子宫肌瘤切除术，手术时间平均为11.6 min。与传统手术相比，经阴道手术具有手术时间短、出血少、创伤小、腹壁无瘢痕、术后恢复快等优点。

    3.2  经阴道剔除子宫肌瘤、切除卵巢、输卵管的适应证和禁忌证

    ①适应证:患者要求保留子宫,子宫浆膜或肌壁间肌瘤,子宫单个肌瘤直径≤10 cm(最好≤7 cm)；卵巢良性肿瘤直径≤10 cm、活动好，尤以靠近穹窿者首选；输卵管妊娠破裂或未破裂，患者生命体征平稳。均无盆腔粘连。②禁忌证:子宫及附件恶性肿瘤,全身及盆腔的急性、亚急性感染,严重的心、肝、肾功能障碍,盆腔粘连,阴道狭窄和粘连者。本组有盆腔手术史13例,其中9例为剖腹产术后,术前查体无盆腔粘连,术中证实11例无粘连,2例膀胱轻度粘连,直视下分离粘连顺利。我们认为盆腔手术史不是该手术的禁忌证。

    3.3  经阴道切除卵巢、输卵管、剔除子宫肌瘤注意事项

    ①术前细致的盆腔检查及B超检查了解肌瘤的位置、数量、方向及活动状况；卵巢肿瘤位置、大小、妇科检查确定活动度；输卵管妊娠的部位、腹腔积血清况。②切除肌瘤要注意：若肌瘤突出于前壁,从前穹窿较易翻出，反之从后穹窿翻出。方向选择正确，可以缩短手术时间。子宫翻出是该手术的一个难点。在以往的阴式手术中，器械占用了有限的手术空间，牵拉子宫效果也不理想。我们应用肌瘤钳，使子宫翻转变得容易也节省了手术操作空间。必要性时可将瘤体粉碎缩小体积取出。③为提高成功率，术者必需熟练掌握阴道手术的操作技能，熟悉解剖关系并有配合默契的助手；手术前再次确定从前穹窿或后穹窿进腹，尤其在卵巢、输卵管手术时非常关键。经阴道切除卵巢、输卵管、剔除子宫肌瘤具有创伤小、恢复快、无需复杂的医疗设备、不损伤腹壁等优点，是一种适合各级医院开展的手术方法。只要医生熟练掌握阴式手术必要的解剖层次和熟练的阴式手术技巧，既往妇科手术史不是经阴道切除卵巢、输卵管、剔除子宫肌瘤的绝对禁忌证。经阴道切除卵巢、输卵管、剔除子宫肌瘤由于保留子宫，有利于患者内分泌的长期稳定，更符合人性化的治疗，是值得临床推广的微创手术。

【参考文献】  　　［１］ 黄 浩,王 刚,刘 霓,等.电视腹腔镜下子宫肌瘤剔除术107例临床分析.中国实用妇科与产科杂志,2002,18:305～306.

［２］ 焦鲁霞,宋 磊,赵恩锋.经阴道子宫肌瘤剔除术的临床研究.中华妇产科杂志,2003,38:307～308．

［３］ Adam L,Mago S,Nikolao S,et al.Vaginal myomectomy［Ｊ］.Br J Obstet Gynecol,1994,101:1　092～1　094．