改良子宫腹腔镜辅助阴式子宫切除术的临床应用

作者:王海波,周爱玲,逯彩虹 

作者单位：050041 石家庄 解放军第260医院妇产科

   【摘要】  目的 比较常规腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）与改良LAVH在大子宫切除中的临床效果。方法 收集我院2003年12月～2007年12月接受以上不同术式大子宫切除术318病例的临床资料，其中常规LAVH 122例（常规组），改良LAVH 196例（改良组），比较两组的手术时间、术中出血量、体温恢复时间、术中及术后并发症和远期并发症等。结果 改良组与常规组相比，手术时间明显缩短（P＜0.001），出血量明显减少（P＜0.001），但体温恢复时间接近（P＞0.05）。常规组术中发生膀胱损伤2例，转开腹行膀胱修补、阴道残端脓肿1例，改良组全部均在镜下完成，无中转开腹。近期随访，常规组发生阴道前壁脱垂2例，阴道后壁轻度脱垂1例，改良组无严重并发症发生。结论 改良LAVH在大子宫切除方面优于常规LAVH。

【关键词】  子宫切除术； 腹腔镜； LAVH

    Clinical Application of Reforming Laparoscopically Assisted Vaginal Hysterectomy  WANG Haibo，ZHOU Ailing，LU Caihong,et al.Department of Gynaecology and Obstetrics，the 260 Hospital of PLA, Shijiazhuang  050041,China

    【Abstract】  Objective  To compare clinical effect between common laparoscopically assisted vaginal hysterectomy（LAVH）and reforming LAVH with big uterus.Methods  Clinical data of 318 cases treated with hysterectomy were retrospectively analyzed,in which 124 patients in common group and 26 in reforming group. The operation time,operation blood volume,body temperature recovery time, interoperative and postoperative complications,longterm complications and postoperative recovery between the two groups were compared. Results  Compared with common group, operation time is shorter（P＜0.001）and blood volume is little（P＜0.001）in reforming group, but there was no statistics difference about body temperature recovery time（P＞0.05）in two groups.There were 2 bladder injuries(mended through abdomen operation)、1 vagina stump abscess in common group. All operations were finished successfully in laparoscope in reforming group(without serious complications).In the near followup, there were 2 prolapse vagina anterior、1 prolapse vagina posterior in common group. Conclusion  Reforming LAVH with big uterus outweighs common LAVH.

    【Key words】  Hysterectomy； Laparoscopy； LAVH

    腹腔镜辅助阴式子宫切除术（laparoscopically assisted vaginal hysterectomy，LAVH）扩大了阴式子宫切除术（transvaginal hysterectomy，TVH）的适应证，但对于子宫＞12孕周，LAVH仍有一定的困难，其难点在于腹腔镜下空间狭小，操作困难，经阴道取出子宫需碎解，费时长且并发症相应增多。我们在常规方法的基础上，对部分手术方法进行了改良，收到良好效果，现将结果报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  2003年12月～2007年12月在我科共行腹腔镜辅助阴式切除术512例，其中大子宫（子宫＞12孕周）LAVH 318例，占62％，其中按常规方法手术122例（常规组），行改良式手术196例（改良组）。常规组患者年龄35～57岁，平均46岁，其中生育2胎以上者29例，1胎者93例；改良组患者年龄36～56岁，平均47岁，其中生育2胎以上者50例，1胎者146例，两组无显著差异。两组均由相同两名高年资医师施行手术。

1.2  手术方法  采用连续硬膜外麻醉，必要时辅以静脉麻醉。

    1.2.1  常规组  ①腹腔镜操作步骤：气腹针在脐孔下缘穿刺，注入二氧化碳3 L，腹内压达12～14 mmHg后，经脐孔下缘安放10 mm套管针，从此套管针放入腹腔镜。下腹两侧再穿刺放入2个5 mm套管针置入操作器械。常规检查子宫、附件及盆腹腔情况，经阴道放置举宫器以操纵子宫。将举宫器偏向一侧处理对侧圆韧带及附件，用超声刀凝固切断该侧圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带，如仍有出血可用双极电凝止血，同法处理对侧。②阴道手术：环切宫颈粘膜，组织钳提起阴道粘膜切缘，分离宫颈前后间隙，打开前后腹膜进入腹腔，钳夹、切断后双重缝扎双侧子宫骶韧带及主韧带，在子宫颈内口稍上方紧贴宫体钳夹子宫血管及阔韧带，切断后双重缝扎。此时子宫完全游离，根据子宫大小及肌瘤的数量采用子宫对半切开、肌瘤除核、分段碎解等方法使子宫体积缩小后自阴道取出，2-0可吸收肠线连续缝腹膜及阴道粘膜残端。腹腔镜检查盆腔各组织残端，确认无出血后用冲洗盆腔，取出操作器械及Trocar，缝合穿刺孔，阴道填塞碘伏纱布压迫，术毕。

    1.2.2  改良组  ①腹腔镜操作同常规组，处理完子宫圆韧带卵巢固有韧带后用超声刀切开子宫膀胱腹膜反折，少许下推膀胱，分离宫旁疏松结缔组织，游离子宫动脉上行枝0.5～1.0 cm，以双极电凝凝固该段子宫动静脉，再以超声刀贴近子宫侧凝固后切断，同法处理对侧，此时子宫因缺血变成暗紫色。扩大左侧辅助穿刺孔，置子宫粉碎器，旋切宫体，此时子宫体积明显缩小，以下步骤改行阴道操作。②经阴道处理步骤：环形切开阴道粘膜全层，上推膀胱至腹腔镜下已打开的膀胱腹膜反折，打开阴道前穹窿。分离阴道后壁粘膜间隙，打开阴道后穹窿。用示指向两侧钝性扩大前、后穹窿切口，先后钳夹、切断缝扎双侧子宫骶韧带及主韧带。此时，子宫颈部分已游离，取出剩余子宫颈及部分宫体。2-0可吸收线连续缝合腹膜及阴道残端粘膜。以下步骤同常规组。

    1.3  统计方法  所有统计资料输入SPSS10.0统计软件包中行t检验。

    2  结果

    2.1  手术情况比较  改良组手术时间明显缩短（P＜0.001），术中出血量明显减少（P＜0.001），两组体温恢复时间相比无差异（P＞0.05），见表1。 表1  两组手术时间、术中出血量及体温恢复时间

    2.2  术中并发症  改良组全部在镜下完成，无中转开腹，术中发生肠系膜挫伤3例，为术中推移肠管时损伤，无需处理，未影响手术操作。常规组术中发生膀胱损伤2例，转开腹行膀胱修补，阴道残端脓肿1例，经抗炎，局部切开引流后痊愈。

    2.3  随访  两组患者术后随访2～29个月。常规组发生阴道前壁轻度脱垂2例，阴道后壁轻度脱垂1例，阴道残端息肉4例，术后性生活较满意；改良组无阴道前后壁脱垂病例发生，阴道残端息肉6例，术后性生活较满意。

    3  讨论

    3.1  随着微创概念引入妇科，各种微创妇科手术广泛开展， LAVH是使那些要开腹切除子宫的患者避免开腹手术，使那些不能经阴道切除子宫的患者能在腹腔镜辅助下完成子宫切除术［1］。它的最佳适应证应该是：①有全子宫切除的指征且无阴道狭窄；②经阴道子宫切除困难或伴有附件切除；③阔韧带子宫肌瘤；④子宫病变合并子宫内膜异位症。一般认为LAVH用于子宫≤12孕周，超过12孕周的子宫会影响手术视野的暴露，增加手术难度及术中术后的并发症［2］，但随着技术的进步，大子宫行腹腔镜辅助阴式切除的报道越来越多［3、4］。我们在临床实践中体会到，按常规方法行大子宫辅助阴式子宫切除有以下缺点：①由于子宫形态不规则，使得经阴道处理子宫动脉时较困难，往往需多次缝扎处理，有时出血较多；②由于子宫体积大，不能完整自阴道取出，需子宫对半切开或肌瘤剜除、粉碎、去核、分段取出，费时较长；③由于需不断地向下牵拉子宫，易造成膀胱损伤、日后阴道脱垂等并发症。我们将常规术式进行了改良，虽然增加了镜下操作步骤，但避免了经阴道碎解巨大的子宫，总体手术时间与常规手术组比较反而缩短。因此，改良后的LAVH作为一种子宫切除术式，具有微创、安全等特点，扩大了阴式子宫切除术的适应证，能使大多数需开腹子宫切除的患者避免开腹手术，使有阴式子宫切除术反指征的部分患者在腹腔镜辅助下能经阴道切除子宫。当然对阴道狭窄、严重的子宫内腹异位症、严重的盆腔粘连等患者，仍应慎重考虑［5］。

3.2  改良后术式的优点：①子宫血管的处理变得相对简单。子宫血管的处理是各种子宫切除术中的重要环节，传统的阴式大子宫切除术，由于视野小，在处理子宫血管时常感困难。本术式中以双极电凝及超声刀处理子宫动脉，方法简单，止血牢靠，通过196例手术观察无1例术后出血。在凝固子宫动脉前应先分离子宫动静脉，以双极电凝凝固子宫动脉约0.5～1 cm，确保残端有一段距离的管腔凝闭，再以超声刀贴近子宫凝固后切断，双保险以防术后脱痂出血。②在腹腔镜监视下以子宫粉碎器从辅助穿刺孔中取出宫体或肌瘤，视野清晰，避免了经阴道碎解子宫时的盲区，减少了副损伤。③子宫体旋切取出后，只剩宫颈及少部分宫体，阴道操作变得容易，摒弃了传统从阴道碎解子宫的方法，避免了过度向下牵拉子宫造成日后的阴道前后壁的膨出，以及在小术野下碎解子宫体造成的周围脏器损伤。④阴道前后穹窿的切开从阴道进行，对熟练掌握了阴式手术的术者，从阴道切开前后穹窿比从腹腔镜下切开阴道穹窿更加容易，避免了腹腔镜下电器械切开时造成的膀胱和直肠的损伤。⑤阴道断端及腹膜缝合自一侧角开始从阴道后壁粘膜进针，至后壁腹膜、韧带残端、前壁腹膜、前壁阴道粘膜出针，这样可减少死腔，利于止血，避免了费时较长的镜下缝合后腹膜，缩短了手术时间。

    本资料显示改良组的出血量较常规组明显减少，手术时间明显缩短，患者术后恢复良好，无严重并发症发生，随访2～29个月效果良好。

【参考文献】  1 刘彦，主编.实用妇科腹腔镜学.北京：科学技术文献出版社，2000.160.

2 喇端端，郑民华，沈立翡.腹腔镜辅助下的阴式全子宫切除术98例分析.中华妇产科杂志，1998，33（6）：342343.

3 王文英，张远方，曾宪黎，等.腹腔镜协助阴式大子宫切除术36例分析.数理医药学杂志，2004，17（6）：501502.

4 关锦图，李光仪，李秋萍.腹腔镜下大子宫切除术86例报告.中国微创外科杂志，2007，7（8）：756758.

5 刘凤珠，郎景和，孙大为，等.阴式大子宫切除25例临床分析.中华妇产科杂志，1999，34（8）：456458.