不同术式子宫切除术的临床效果比较分析

作者:邓海燕,冯笑丰,莫奕彩

作者单位：525200 高州 广东省高州市妇幼保健院妇产科（邓海燕，冯笑丰）； 525200 高州 广东省高州市中医院妇产科（莫奕彩，邱伟）

    【摘要】  目的 分析比较不同术式子宫切除术的临床效果。方法 将227 例子宫切除术患者按不同术式分为腹式子宫切除术(TAH)组78例、腹腔镜子宫切除术(MAH)组54例、阴式子宫切除术(TVH)组32例，腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)组63例；对4组术式的手术时间、出血量、肛门排气时间、住院时间、住院费用等情况进行比较。结果 平均手术时间：LAVH组及TAH组比MAH组及TVH组延长；平均出血量：TAH组比其他3组显著增多；术后肛门排气时间：TAH组比其他3组延长；平均住院时间：TAH组及MAH组长于TVH组和LAVH组；平均住院费用：LAVH组显著高于其他3组。结论 4种术式各具优缺点，不能互相替代，术式选择要根据术者技术水平、医院设备条件、患者病变特点及经济承受能力和意愿等综合考虑。

【关键词】  子宫疾病； 子宫切除术； 分析

    Comparative Analysis on Clinical Effects of Different Means for Hysterectomy  DENG Haiyan*，FENG Xiaofeng，MO Yicai，et al.*Department of Obstetrics and Genecology, Women and Children Health Care Hospital of Gaozhou, Gaozhou  525200,China

    【Abstract】  Objective  To analyze and compare the clinical effects of different means for hysterectomy. Methods  227 patients underwent hysterectomy were divided into 4 groups according to different operations, which are TAH group, MAH, TVH and LAVH. Comparisons were made among the 4 groups on the operation time, bleeding volume, anal exhaust time, hospitalization time and hospitalization expense. Results  The mean operation time in LAVH group and TAH was longer than MAH and TVH. The mean bleeding volume in TAH group was obviously increased. The mean anal exhaust time in TAH group was longer than other groups.The mean hospitalization time in TAH group and MAH was longer than other groups.The mean hospitalization expense in LAVH group was much higher than other 3 groups. Conclusion  The four operative means have their own advantages and disadvantages, and can’t be replaced each other.The operative means should be selected according to the comprehensive factors.

    【Key words】  Uterine diseases；Hysterectomy；Analysis

    传统子宫切除术式有腹式子宫切除术(TAH)和阴式子宫切除术(TVH)，近年来随着内镜技术的发展，又诞生了腹腔镜子宫切除术(MAH)和腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)。为进一步探讨子宫切除术式选择的最佳临床效果，我们于2003年1月～2007年10月对采用4种不同术式的手术效果进行了比较，现总结如下。

    1  资料与方法

    1.1  对象及分组  选择子宫全切除手术指征明确、子宫体积＜12孕周、子宫活动且无盆腔粘连、无附件疾患及恶性生殖道肿瘤患者227例，其中单纯子宫肌瘤131例，单纯子宫腺肌病69例，子宫肌瘤合并子宫腺肌病18例，功能失调性子宫出血9例。按手术方式不同分为TAH组78例，MAH组54例，TVH组32例和LAVH组63例。4组患者平均年龄、体重、子宫体积、妊娠和分娩次数等比较差异不显著，具有可比性（P＞0.05）。

    1.2  麻醉、体位及手术方法  采用全身或连续硬膜外阻滞麻醉。体位：TVH和LAVH组取膀胱截石位，TAH、MAH组取平卧位。TAH、TVH和LAVH组手术过程按常规进行［1，2］。MAH组在耻骨联合上二横指处两端向上作横弧形切口约6～8 cm［2］，如子宫体积大可先牵引子宫一侧至切口，处理卵巢固有韧带、输卵管和骨盆漏斗韧带，子宫残端缝扎止血，并钳夹同侧子宫动、静脉后放回子宫；再牵引子宫另一侧并同上法处理，剔除肌瘤或切除部分子宫，然后行子宫动、静脉结扎并完成其余手术步骤。4种手术均由科主任担任术者，术中出血量通过负压吸引瓶及血浸纱布计算，并由专人负责统计各组平均手术时间、术中平均出血量、术后康复情况等。

1.3  统计学方法  计量资料比较采用方差分析，各组间比较采用χ2检验。

    2  结果

    各组全部手术按原定术式完成，MAH、TVH、LAVH组无中转开腹或扩大切口手术病例；各组术中均无并发症发生。

    2.1  平均手术时间  MAH、TVH组比TAH、LAVH组显著缩短（P＜0.05)，而MAH组与TVH组，TAH组与LAVH组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

    2.2  平均术中出血量  TAH组比MAH、TVH、LAVH组显著增多（P＜0.05)；而后3组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。 表1  4组患者平均手术时间、平均术中出血量比较

    2.3  术后肛门排气时间  TAH组比其他3组时间均延长（P＜0.05)；而其他3组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

    2.4  术后住院时间  TVH、LAVH组比TAH、MAH组短（P＜0.05)，而TVH与LAVH、MAH与TAH组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

    2.5  平均住院费用  LAVH组显著高于其他3组（P＜0.05)，而其他3组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。表2  4组患者术后肛门排气时间、术后住院时间、平均住院费用比较

    3  讨论

    子宫切除术是妇科常见的一种手术，为众多妇科疾病患者解除了痛苦。本文选择4种不同术式，从平均手术时间、平均术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间、平均住院费用等不同方面进行比较研究，来确定4种术式的优缺点。

    TAH为传统术式，手术视野暴露清楚，能完成各种妇科手术，其手术操作比其他3种术式更易掌握。但因创伤大、恢复慢、体表有较大瘢痕等缺点，越来越多患者已不愿接受。目前该术式主要适用于年龄较大，且子宫体积≥18孕周，或有盆腔手术史、输尿管粘连和梗阻、肠管粘连或可疑恶性病变等患者［2］，对各类恶性肿瘤需扩大手术范围或探查腹膜后淋巴结者，原则上也选择TAH［3］。本研究显示，TAH组术后肛门排气时间比其他3组均延长，说明患者术后肠蠕动恢复较慢；平均术中出血量也比其他3组显著增多，术后住院时间也明显较长。

    MAH是在TAH基础上加以改良的术式，在不影响手术效果的前提下，选择耻骨联合上横弧形小切口，避免或减少了局部组织的不必要损伤，减轻了患者术后切口疼痛，缩小了腹壁瘢痕，该术式在一定程度上满足了部分患者的微创需求。切除子宫的同时也能处理附件病变，更适用于暂时尚未开展TVH及LAVH手术的医院。但如果子宫体积≥18孕周，且有严重盆腔粘连或可疑子宫恶性病变等，则要扩大横切口或改用TAH术式。本文显示MAH组平均手术时间比TAH、LAVH组显著缩短，平均术中出血量比TAH组显著减少。

    TVH也是传统术式，具有手术时间短、出血少、创伤小、恢复快、体表不留瘢痕、住院时间短、医疗费用低等优点，特别是随着阴道手术技术的提高和器械的改进，TVH的适应证也在扩大。以往认为子宫体积＞12孕周为TVH的禁忌证，但近年国内外文献报道，体积＞12孕周的子宫也可经阴道成功切除，且手术时间、出血量、脏器损伤发生率、术后并发症发生率等与子宫体积＜12孕周者比较差异无统计学意义。因此，目前认为单纯子宫体积＞12孕周并不是TVH的绝对禁忌证，而盆腔状况、子宫形态、肌瘤部位、术者的技术和经验、患者的全身状况等对手术的成功更为重要［4］。当然TVH不能简单地以切除子宫体积大小而论，首先应以安全、有效为原则，其次考虑以前盆、腹腔手术史是否为TVH禁忌证。应根据前次手术的类型、术后恢复情况、当前盆腔状况等全面考虑，在没有把握的情况下，最好改行其他术式，术前行腹腔镜检查或直接行LAVH更安全可靠。本文结果显示TVH组平均手术时间比TAH、LAVH组显著缩短；术后住院时间也比TAH、MAH组短。

 LAVH是近年来发展出的微创术式，在临床受到广泛重视，其优势在于既保留了传统TVH的优点，又具有腹腔镜辅助的独特优越性［2］。由于在腔镜下阻断了子宫动、静脉，可减少阴道手术时的出血，防止输尿管损伤，即使有下腹部手术史、盆腔粘连及合并有卵巢及输卵管病变者，也可选择LAVH术式，这使阴式手术更加安全、准确、损伤少，并在一定意义上扩大了LAVH的适应证。术毕再次行腹腔镜检查，不仅可检查手术质量，排除腹腔活动性出血，还可有效减少术后病率［1-5］，本文结果也证实了LAVH的优势，但其平均手术时间与TAH相近，而且明显比TVH、MAH延长，究其原因可能与术者操作还不够熟练有关。此外，LAVH的平均住院费用也明显高于其他3组，主要与腹腔镜手术器械、材料价格昂贵以及术者操作不够熟练导致手术时间延长、麻醉费用增加等因素有关［2］。

    综上所述，4种子宫全切除术各具有优点和不足之处，各有其适应证和禁忌证，目前尚无任何一种手术方式可以完全代替其他所有手术方式［2-5］。因此，医师在选择术式时应做多方面综合考虑，以便取得最佳临床治疗效果。

【参考文献】  1 夏恩兰，主编．妇科内镜学．北京：人民卫生出版社，2001．111139．

2 黄晓燕，方素华，王敏珍，等．不同途径子宫全切除术的临床效果比较．中华妇产科杂志，2005，40（10）：652655．

3 夏恩兰．子宫切除手术的选择．中华妇产科杂志，2005，40（10）：716717．

4 华克勤，林金芳，刘惜时，等．非脱垂子宫切除四种术式的临床研究．中华医学杂志，2002，82（23）：15991603．

5 王沂峰，夏恩兰．子宫切除术相关问题与思考．中华妇产科杂志，2005，40（10）：649651．