702例房室结折返性心动过速的射频消融治疗

　　作者：齐书英,何振山,崔俊玉,李洁,李育红　　作者单位：050082 石家庄 白求恩国际和平医院心内科

　　【摘要】 目的 回顾性总结射频消融术治疗702例慢快型房室结折返性心动过速(AVNRT)的疗效及安全性。方法 所有病例均先行心内电生理检查，明确诊断后，以中、下位法行射频消融，结合影像学和腔内电图确定靶点。结果 本组射频消融成功率99.6%，复发率1.0%，并发症发生率1.3%，无死亡病例。结论 射频消融治疗AVNRT成功率高，并发症少，复发率低，以中位法消融、延长单次有效放电时间、消融后房室结不应期延长且达到慢径消失，可有效提高AVNRT的消融成功率，且明显降低术后复发率，寻找有效靶点，细致操作能有效预防并发症发生，心房起搏有一定价值。

　　【关键词】 射频电流,导管消融,房室结折返性心动过速; 房室结双径路

　　【Abstract】 Objective To retrospectively sum up the efficacy and safety of radiofrequency ablation in patients with dual atrioventricular nodal pathways. Methods The slow pathways were ablated in 702 patients with dual atrioventricular nodal pathways, some parameters were studied. Results The successful rate was 99.6%, and the complication rate was 1.3%, and the recurrence rate was 1.0%. There was no death. Conclusion Slow pathway ablation in patients with dual atrioventricular nodal pathways has high successful rate, low complication rate and recurrence rate. To increase the successful rate and lower the recurrence rate, methods were used such as ablation at medium position, prolongation of single ablation time, disappearance of slow pathways. Atrial pacing is of some value to the ablation.

　　【Key words】 Radiofrequency current;Catheter ablation;Atrioventricular nodal reentrant tachycardia;Dual atrioventricular nodal pathway

　　房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)是常见的阵发性室上性心动过速，已证实房室结双径路是其发生和维持的电生理基础[1]。经导管射频消融(radiofrequency catheter ablation，RFCA)治疗已成为AVNRT的首选治疗方法，总体成功率98.8%[2]。我科自1992年开展射频消融治疗阵发性室上性心动过速，现回顾性总结702例射频消融治疗的AVNRT患者的临床资料，以期评价射频消融治疗AVNRT的疗效及安全性。

　　1 临床资料

　　1.1 病例选择 入选病例来自1994年1月～2008年10月在我院行射频消融治疗的慢快型AVNRT患者702例，其中男327例，女375例，年龄7～80(44±12)岁;病程1 d～50年，合并高血压病72例，糖尿病58例，冠心病23例，右位心1例。其余患者经临床检查无器质性心脏病证据。以中位法行射频消融的患者592例，年龄7～80(46±17)岁，男275例，女317例，病程5 d～50年，有合并疾病者占12.3%;以下位法行射频消融的患者110例，年龄15～76(44±15)岁，男52例，女58例，病程1 d～48年，有合并疾病者占11.8%。两组患者的基本情况差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 术前准备 术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期，常规查血、尿、便常规，肝、肾功能、电解质、血糖，血凝四项，心电图、胸片和超声心动图，部分患者查食道心房调搏。

　　1.3 电生理检查 常规穿刺右颈内静脉或锁骨下静脉放置10极冠状窦电极(CS)，穿刺左、右股静脉放置4极高位右房电极、希氏束电极和右室心尖部电极。首先经RVA行S1S1、S1S2刺激排除房室旁路，再行HRA S1S2刺激确定房室结双径路的存在，其标准是：典型者为心房刺激时出现房室传导跳跃(AV延长>50 ms)后诱发心动过速(基础刺激诱发组);逆向心房激动顺序呈向心性分布，最早激动位于房室交界区，VA<70 ms。若未能诱发室上性心动过速，则给予异丙肾上腺素2～4 μg/min静滴，提高心率20%～30%后再刺激诱发(异丙肾上腺素诱发组)。

　　1.4 射频消融

　　1.4.1 标测消融 消融径路采用中位法或下位法进行慢径消融，操作方法同文献[2]。靶点图要求小A大V，A波碎裂，A/V比值1/4～1/10，无H波，且图形较稳定。体位选择RAO 25，参考LAO 45。放电时连续透视，并密切观察心电图，采用能量和时间滴定法，放电过程10 s内出现结性早搏或心律(交界区反应)则认为是有效靶点，逐渐递增能量和放电时间，若10 s以上不出现结性心律认为无效，则更换直至满意靶点位置。若消融前室房逆传差、放电时结性心律持续或快速交界区心律(快于120次/min)者，可应用以高于自身窦律40次/min的频率起搏心房下放电。

　　1.4.2 消融终点 达到以下任一项标准即为消融终点：①房室结前传跳跃现象消失且不能诱发心动过速(慢径传导消失组);②房室结前传跳跃现象存在，无心房回波，静滴异丙肾上腺素仍不能诱发心动过速(慢径传导残留组);③新出现的持续性房室传导阻滞。

　　1.4.3 成功标准 ①房室结前传跳跃现象消失且不能诱发AVNRT;②房室结前传跳跃现象存在，无心房回波，静滴异丙肾上腺素仍不能诱发AVNRT;③无新出现的Ⅱ度及以上的房室传导阻滞。

　　1.5 随访 出院后电话随访，1次/月，若心悸症状复发，经心电图或食道调搏证实为AVNRT复发者再次行心内电生理检查和射频消融术治疗。

　　1.6 观察指标 体表心电图、食道调搏结果与心内电生理检查符合率，不同消融终点的射频消融成功率和复发率及其影响因素，并发症发生率，病死率，比较基础刺激诱发组与异丙肾上腺素组房室结电生理特性，观察交界区反应的意义和心房起搏的价值。

　　1.7 统计学处理 数据采用SPSS 10.0软件包进行统计学处理，计量资料以±s表示，组间均数比较采用t检验;率的组间比较采用卡方检验，以P<0.05作为显著性差异的标准。

　　2 结果

　　702例患者中，发作时心电图记录有阵发性室上性心动过速者469例，完成食道调搏检查581例，以心内电生理检查为金标准，心电图、食道调搏判断AVNRT的准确率达100%。

　　2.1 一次手术成功率及影响因素 702例患者中699例患者一次射频消融成功，一次成功率99.6%。慢径消失组成功率99.7%(620/622)，慢径残留组成功率98.8%(79/80)，两组比较差异无显著性(P>0.05)。592例(84%)以中位法行房室结改良术，放电次数(3.5±1.2)次，放电时间(76±20)s，成功率99.8%(591/592)，110例(16%)以下位法行房室结改良术，放电次数(8.5±1.6)次，放电时间(162±63)s，成功率98.2%(108/110)，两组放电次数和放电时间比较有显著性差异(P<0.001)，成功率无显著性差异(P>0.05)。单次有效放电时间>60 s的有244例(34.9%)、30～60 s的有265例(37.9%)，<30 s的有190例(27.2%)，三组成功率分别为100%、100%和98.4%。单次有效放电时间≥30 s的509例患者的成功率与<30 s的190例患者的成功率差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.2 复发率及其影响因素 702例患者中，7例AVNRT复发，复发率1.0%，复发时间最短4周，最长8个月。7例复发患者中，再次射频消融治疗均获成功。复发的7例中，3例为慢径消失组(0.5%)，4例为慢径残留组(5.0%)，两组比较差异有显著意义(P<0.05)。复发的7例中，2例为中位法消融(0.3%)，5例为下位法消融(4.5%)，两组比较差异有显著性(P<0.001)。单次有效放电时间>60 s的244例中无1例复发，单次有效放电时间30～60 s的265例中有1例复发，单次有效放电时间<30 s的190例中有6例复发，三组复发率分别为0、0.4%和3.2%。单次有效放电时间≥30 s的509例患者的复发率(0.2%)与<30 s的190例患者的复发率(3.2%)差异有统计学意义(P<0.01)。

　　2.3 并发症发生率 术中发生一过性I度房室传导阻滞8例，一过性II度房室传导阻滞5例，一过性III度房室传导阻滞4例;术后遗留I度房室传导阻滞3例(0.4%)， II度房室传导阻滞2例(0.3%)，III度房室传导阻滞1例(0.1%)，1例置入永久性心脏起搏器(0.1%)。术后遗留房室传导阻滞者术中均有一过性II度以上房室传导阻滞，术中I度房室传导阻滞者术后未遗留房室传导阻滞。7例患者中，5例出现在术后3 d内，2例房室传导阻滞延迟发生在1周，房室传导阻滞恢复时间9例在10 d内，1例在20 d，1例在46 d。3例发生症状性心包渗出(0.4%)，保守治疗治愈，未穿刺引流或开胸。无心包填塞、气胸、血胸、死亡发生。并发症总发生率1.3%(9/702)。

　　2.4 射频消融前电生理参数的比较 射频消融前房室结电生理参数，见表1。基础刺激诱发组房室结前传快慢径路不应期差异有显著意义(P<0.001)，异丙肾上腺素诱发组房室结前传快慢径路不应期差异无统计学意义，两组房室结逆传电生理特性差异无统计学意义。表1 702例患者房室结电生理参数比较(ms)

　　组别例数前传功能AH间期文氏阻滞点快径路ERP慢径路ERP逆传功能HA间期文氏阻滞点室房REP基础刺激诱发组 50668±11311±65310±75*250±6050±16300±55260±70异丙肾上腺素诱发组19672±20320±16350±59330±5046±16310±60270±75

　　注：与慢径路ERP比较，*P<0.0012.5 消融前后房室结不应期的比较 射频消融前房室结的不应期为(250±60)ms，消融后房室结的不应期为(310±40)ms，射频消融前后不应期比较有显著性差异(P<0.001)。房室结不应期延长的505例中，成功503例(99.6%)，复发2例(0.4%);不应期无变化的197例中，成功192例(97.5%)，复发5例(2.5%)。两组成功率差异无统计学意义(P>0.05)，但不应期延长组复发率更低(P<0.05)。

　　2.6 交界区反应的观察 在成功消融靶点放电时均出现交界区早搏或心律，出现快速交界区反应的27例患者中，3例出现室房逆传完全阻滞，3例出现心房漏搏(II度室房传导阻滞)，5例出现室房传导延长(I度室房传导阻滞)，而675例非快速交界区反应者中，1例出现房室完全阻滞，2例出现II度房室传导阻滞，3例出现I度房室传导阻滞，快速交界区反应组房室传导阻滞的发生率明显高于非快速交界区反应组(P<0.001)。

　　2.7 心房起搏的意义 702例患者中，因消融前室房逆传差行心房起搏者13.7%(25/185)，因放电时结性心律持续者18.8%(12/64)，因快速交界区心律者51.9%(14/27)。心房起搏下放电的51例患者中，出现房室传导延迟者3例，立即停止放电后发生传导很快恢复。

　　3 讨论

　　本组702例AVNRT射频消融的结果显示，射频消融前，基础刺激能诱发AVNRT的患者房室结前传快、慢径路不应期差异有显著意义;中位法更有效且更安全，可减少放电次数、缩短放电时间;单次有效放电时间可预测手术成功率和复发率;射频消融放电时出现交界区反应是放电有效的表现，而快速交界区心律也是房室传导阻滞可能发生的征兆;射频消融治疗AVNRT成功率高，并发症发生率低，说明射频消融治疗AVNRT是安全有效的方法;对消融前室房逆传差、放电时结性心律持续或快速交界区心律者，应用高频心房刺激起搏下放电，对提高手术成功率、减少并发症发生有一定价值。关于慢径射频消融终点，目前一致认为慢径消失比慢径残留有更低的复发率[35]，本组资料也证实了这一观点。本组资料显示，以中位法消融、延长单次有效放电时间、消融后房室结不应期延长且达到慢径消失可有效提高AVNRT的消融成功率且明显降低术后复发率。

　　众所周知，AVNRT的电生理机制是房室结双径传导[1]，慢快型AVNRT是最常见类型，占AVNRT的94%，其发作时心电图有典型表现，以心电图相减法发现心动过速发作时逆P′位于QRS波群前、中、后，酷似QRS的一部分，尤其是V1导联的r′波，对AVNRT的诊断符合率特异性高。近20年来，我科对上万例的心悸患者行食道调搏检查，与心内电生理检查的符合率高达100%。因而，心电图和食道调搏作为无创性检查手段意义重大，当然这和电生理医生的经验有着十分密切的关系。

　　射频消融治疗AVNRT早期多采用快径路消融，但房室传导阻滞发生率高达5%～21%，这一致命弱点限制了其应用。自1993年开始进行慢径消融以来，历经15年的考验，下后位法消融慢径路已被公认是根治AVNRT的首选方法，文献报道总体成功率98.8% ，但仍有2.3%的复发率[2]。我们体会，在AVNRT的射频消融中，中位法较下位法更安全、有效，可减少放电次数、缩短放电时间，提高成功率，降低术后复发率。中位法消融时，大头导管的操作要点是：在X线透视下，大头导管接近膈肌时贴靠下腔静脉的左缘上行过膈肌，然后弯曲头部直接将大头导管送至希氏束与冠状窦口连线的中1/3，在右前斜25°透视下，多数情况下大头导管远端与冠状窦导管重合或略超过之。

　　文献报道，消融过程中放电时交界区早搏或心律的出现预示着消融可能成功，也是连续放电达到有效损伤时间的依据，而放电过程中无交界区早搏或心律出现几乎为无效消融[6]。房室旁路射频消融时可准确判断旁路阻断时间，而AVNRT消融时无法准确判断慢径路阻断时间，消融过程中应对每一个有交界反应的靶点进行损伤性放电后，均应进行详细的电生理评价以判断是否达消融终点抑或需重新消融。国内外均有文献证实[710]，快速交界区反应的频率与Ⅲ度房室传导阻滞的发生有关，其机制考虑可能为消融部位接近快径路所致。我们体会，AVNRT射频消融时，多数可在窦律时放电，部分患者需在心房起搏下放电，目的是抑制结性心律的产生，清楚地展现房室关系，保证操作的安全性。

　　射频消融治疗AVNRT的最严重并发症为III度房室传导阻滞，我们发现术中出现的II度以上的房室传导阻滞与术后永久性房室传导阻滞相关，所以，在射频消融治疗AVNRT时，靶点确定以靶点图为主、影像学为辅为原则，熟悉Koch三角的解剖和心脏影像学，保持希氏束导管位置良好，放电过程中持续透视观察导管位置，同时确保消融导管靶点图无H波，每次有效靶点放电后及时评价等项措施是预防房室传导阻滞并发症发生的关键。放电过程中一旦出现任何程度的房室传导阻滞，要立即停止放电，观察发生传导恢复情况，并重新标测新靶点，只要及时停止放电，多可很快恢复正常发生传导。同时应注意动态观察术后患者的发生传导情况，尤其是术中曾出现一过性II度以上房室传导阻滞的患者，延长住院观察时间对及时发现延迟发生的房室传导阻滞非常必要。

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