腹腔镜手术治疗出血休克型输卵管妊娠50例临床分析
发表时间：2009-06-23 浏览次数：582次
作者:许少杰 作者单位：吉林省柳河医院妇产科，吉林 柳河 135300
【摘要】 目的：探讨输卵管妊娠大出血休克时行腹腔镜手术的安全性、可行性、优越性。方法：回顾性分析50例接受腹腔镜手术治疗的宫外孕大出血病例的手术方法、手术时间、手术方式、术中出血量、术中并发症、术后病率、伤口愈合情况及住院时间等临床资料。结果：50例腹腔内出血在1 000ml以上的病例均顺利完成腹腔镜下手术，无术时、术后并发症，治愈率100%。结论：出血休克型输卵管妊娠不是腹腔镜手术的禁忌证，麻醉监护与输血补液是成功完成手术的重要保证。
【关键词】 输卵管妊娠；大出血；休克；腹腔镜手术
输卵管妊娠是妇科最常见的急腹症之一，也是威胁女性生命的疾病之一。近年来发病率有所上升。腹腔镜下输卵管妊娠手术是妇科开展较早、临床应用较多的腹腔镜技术。腹腔镜手术的两大特色—微损伤及保留功能在宫外孕手术时最能充分体现［１］。因此，宫外孕是腹腔镜手术最佳的适应证［２］。一般认为腹腔镜手术仅适合那些输卵管未破或已破裂但血液动力学尚稳定的病例，有多量内出血及休克症状的病人在很多医院甚至我们医院开展腹腔镜技术的早期均属手术禁忌证。随着腹腔镜技术的不断熟练及经验的不断积累，如果有合适的麻醉、先进的心电监护措施及必要的支持疗法，即使输卵管有多量内出血，血液动力学有改变，仍可以选择腹腔镜手术。我院自2003年开展妇科腹腔镜技术以来，目前95%以上输卵管妊娠均由腹腔镜手术完成，已成功施行输卵管妊娠大出血休克的腹腔镜手术治疗50例，腹腔镜手术创伤小、恢复快的特点深受患者欢迎。现就一些体会总结分析如下：
1 资料与方法
1．1 资料：2003年以来，共施行了输卵管妊娠大出血休克腹腔镜手术50例，均经手术病理证实。患者年龄19～44岁，其中未育者8例，有不孕病史者9例，放置节育环者12例，有人流史者15例，有剖腹产手术史者10例，有宫外孕史者10例，合并盆腔炎者15例，孕3次者5例，孕2次者19例，孕1次者23例，未孕者3例。本组患者腹腔内积血量平均1 800ml。（1 000～3 500ml）。患者均有停经、不同程度的腹痛及阴道流血病史，18例患者术前清宫或人工流产时未见绒毛。诊断主要依据病史、症状体征（如患者有无口渴、烦躁、四肢冰冷、虚汗、血压下降、脉搏增快、呼吸急促等）、血绒毛膜促性腺激素及盆腔超声检查、腹腔穿刺或后穹隆穿刺抽出不凝血。根据腹腔内出血结果进行判断，一经诊断，立即行手术准备。
1.2 方法：采用全身麻醉或硬膜外麻醉，迅速建立静脉通道，输血、补液纠正休克的同时，立即建立气腹置入腹腔镜。病人平卧位（不举宫）或膀胱截石位或“人”字形体位（需举宫），腹部做3点穿刺，第一穿刺点为脐孔，第二、三穿刺点为右下腹麦氏点附近无血管区及左侧对称位置，必要时在耻骨联合上方行第4点穿刺。常规方法充气，压力为12～13mmHg，置镜检查盆腔情况：根据出血量多少、病人生育要求、病灶周围有无粘连决定术式：输卵管妊娠部位切开清除胚胎术或输卵管切除术。
1.2.1 输卵管妊娠部位切开清除胚胎术：对未生育或一侧输卵管已经切除的妇女，可行输卵管妊娠部位切开清除胚胎术。初步吸净腹腔积血，分离粘连，看清输卵管破口位置，以10%垂体后叶素10～20ml注入患侧输卵管病灶旁1cm处，使血管收缩减少出血。破口较大时直接于破口处用吸管负压电吸，直至吸出胚胎、机化组织和血凝块，也可钳夹输卵管破口两端并轻轻挤压，待妊娠产物自然排出后，用抓钳清除妊娠产物及血块，冲洗切口及输卵管腔，注意应将管腔内的血凝块清除干净以免绒毛组织残留。电凝切缘出血点止血。50例患者中17例行此手术。
1.2.2 根治性手术即输卵管切除术：适用于年龄较大、无生育要求者及输卵管增粗显著、破裂口较大、血管出血较多者。从输卵管伞端开始用单极或双极电凝或超声刀分次凝固、切断输卵管系膜至输卵管峡部，然后切除输卵管。也可以从输卵管近宫角处的正常部分开始，分次凝固、切断输卵管系膜，直至输卵管伞端切除输卵管。输卵管和妊娠产物装入袋中取出，可避免妊娠产物遗留。50例患者中有33例行此手术。其中1例为输卵管间质部妊娠。
2 结果
2.1 术中情况：输卵管妊娠大出血休克病人50例，其中33例破口较大、输卵管增粗明显、无生育要求者行患侧输卵管切除术；对有生育要求或对侧输卵管已经切除的17例患者行输卵管妊娠部位切开清除胚胎术。在手术同时行盆腔粘连松解术20例。手术时间30～90min，平均（60±8.63）min，腹腔内出血1 000～3 500ml，平均1 800ml。
2.2 术后情况：50例患者均在腹腔镜下完成手术，无术时及术后并发症，无术后病率发生，仅2例单次体温超过38℃。术后24h监测血压、脉搏均正常。全部患者于术后24h内拔除尿管，进半流质饮食，鼓励下床活动。保留输卵管者术后3d复查1次血HCG直至正常。应用抗生素2～3d，合并盆腔炎症者用抗生素5～7d，患者术后疼痛可忍受，无需用药止痛。术后平均住院3～7d，切口均甲级愈合。治愈率100%，出院时患者无不适。
3 讨论
3.1 腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的优越性：腹腔镜手术损伤小；组织电凝后，凝固面可防止纤维素渗出、混积和组织纤维细胞迁移，不易发生术后组织粘连，减少输卵管阻塞的机会。由于输卵管具有较大的再生能力，即使留在的原位的输卵管碎片也可能再生，变成有功能的输卵管［3］，故腹腔镜手术是治疗输卵管妊娠的最佳手术方式。
3.2 腹腔镜治疗输卵管妊娠大出血休克的安全性及可行性：腹腔镜手术原则和开腹手术相同，手术时以头低脚高位对保证重要脏器的血供也极为有利，随着操作者的技术水平、熟练程度的不断提高及腹腔镜设备的不断改进，输卵管妊娠大出血休克的患者在做好充分的术前准备后也可手术。因镜下条件不同，其操作方法及手术要求也不一样，除必要的镜下技术外，还必须掌握大量出血时气腹形成、血凝块的取出、组织清除和盆腔冲洗的操作要领。即使存在禁忌证，只要麻醉和手术配合得当，有相应先进的监测设备，也可成功完成手术。
【参考文献】 ［1］邵如庆，张爱容，卢得高，等．电视腹腔镜手术入门［M］．北京：北京科学技术出版社，1999：139.
［2］刘 彦．实用妇科腹腔镜手术学［M］．北京：科学技术文献出版社，2000：77．
［3］胡亦农，张师前．腹腔镜附件切除术与经腹附件切除术比较［J］．国外医学·妇产科学分册，1995，22：249．
