宫腔镜下摘除子宫黏膜下肌瘤116例临床分析

作者:王海燕,黄国英 作者单位：313000 浙江省湖州市妇幼保健院　

 【摘要】  　　目的 观察宫腔镜下摘除子宫黏膜下肌瘤的临床效果。方法 回顾性分析本院2002年10月至2005年10月宫腔镜下摘除子宫黏膜下肌瘤116例的手术情况和随访结果。结果 宫腔镜手术治疗0型、I型子宫黏膜下肌瘤术后满意率100％，Ⅱ型黏膜下肌瘤术后满意率91%；28例伴不孕症患者术后妊娠率57.14%，活产率53.57%。结论 宫腔镜下摘除子宫黏膜下肌瘤是一种保留子宫、保留生育能力的微创手术，安全、有效。

【关键词】  宫腔镜 子宫肌瘤 黏膜下

　　【Abstract】  Objective  To study the therapeutic effect of treating submucosal myoma of uterus by excision under hysteroscope. Methods  A retrospective review was made to the operation and follow up of 116 cases in our hospital from Oct ,2002 to Oct ,2005 . Therapeutic effects were classified into satisfactory and unsatisfactory by postoperative improvement and whether needing surgical revision et , al . Results  For 0 type and I type submucosal myoma of uterus , the satisfactory rate was 100％; for Ⅱtype ,the satisfactory rate was 91%; the postoperative pregnancy rate was 57.14% in 28 cases combined with infertilitas feminis，live birth rate was 53.57%. Conclusions  Excision of submucosal myoma of uterus under hysteroscope is a minimal invasive operation , it can preserve the uterus therefore preserving potentia generandi and is safe and effective .

　　【Key words】  hysteroscope  hysteromyoma  submucosal    　

　　黏膜下子宫肌瘤的发生率约占子宫肌瘤的10%～15%［１］。Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下肌瘤常需开腹切开子宫行肌瘤剔除术，甚至切除子宫。宫腔镜的应用使黏膜下子宫肌瘤的治疗产生了质的飞跃，几乎所有对黏膜下子宫肌瘤均可经宫腔镜切除。本院5年来用宫腔镜行黏膜下子宫肌瘤挖出术116例，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  2002年10月至2005年10月，对76例月经过多和40例异常子宫出血并确诊为子宫黏膜下肌瘤年龄25～48岁的患者进行宫腔镜手术，其中28例合并不孕。根据荷兰的黏膜下肌瘤三种分型［２］(O型:有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展;Ⅰ型:无蒂，向肌层扩展<50%；Ⅱ型:无蒂，向肌层扩展>50%)，本组0型71例，I型27例，II型18例。施术时，肌瘤直径均＜5cm。

　　1.2  手术方法  本组8例肌瘤直径＞5cm者，术前予GnRH-a治疗，使肌瘤直径缩小至＜5 cm后再行宫腔镜手术。所有患者术前3d每日阴道碘伏消毒1次，并进行心电图、血尿常规、肝肾功能及凝血功能等辅助检查，确认无手术禁忌证。手术时间选择在月经周期的第5～7天。98例术前子宫内膜厚度<4mm， 18例出血不止且子宫内膜厚度≥6mm者，因出血不止，先诊刮，内膜送病检，证实子宫内膜为良性增生后再行宫腔镜手术治疗。术前3h予阴道后穹隆放置米索前列醇200μg，有前列腺素禁忌证者则术前12h宫颈插入海藻棒扩张宫颈。采用上海产直径为6mm的持续灌流一体式宫腔镜和电子膨宫泵(压力维持在16～26kPa)，日本Olympus公司产的摄像系统、冷光源、监视器，德国Storz公司产的宫腔镜双极电手术系统(汽化电极外径为1.7mm，切割电极外径为9.0mm)。汽化手术时，设定切割输出功率为60～70W，电凝输出功率为25～30W，切割手术时，切割输出功率为90～100W，电凝输出功率为50W，设定以最小的电功率取得最佳手术效果为原则。连续硬膜外或静脉麻醉，病人取膀胱截石位，扩张宫颈后，用0.9%生理盐水膨宫，置入切割器，通过内镜观察宫腔内肌瘤大小、部位及与肌层关系、瘤蒂宽度，将电切环或激光切割器放在欲切除的肿瘤部位，接通电源进行切割。对瘤体较大的肌瘤，先电凝肌瘤表面的大血管和瘤蒂的血管，以减少出血。切除0型黏膜下子宫肌瘤，先自蒂部向外切数刀，然后用卵圆钳钳夹并按顺时针方向旋转3～4周摘除肌瘤 ，尽可能将残余的瘤蒂全部切除。Ⅰ型黏膜下子宫肌瘤从根部以环状电极电切数刀，尽可能游离肌瘤的基底部，再用卵圆钳钳夹并旋转逐步剥出肌瘤，同时切割操作能刺激子宫收缩［3］，使肌瘤从肌层内挤入宫腔有助于肌瘤的彻底切除，其中4例肌瘤直径＞3cm者在B超监护下操作。 II型肌瘤均在超声监护下操作，先用环行电极沿肌瘤底部的被膜逐步切开，并钝性剥离肌层，当肌瘤大部分游离时，用抓钳拧转肌瘤并取出，其中4例术中发现创面接近子宫浆膜层约5～6mm时立即停止操作，避免了子宫穿孔的发生。15例肌瘤直径＞3cm的I、II型黏膜下肌瘤的摘除术中，在肌瘤大部分剥出时，为了缩短取出肌瘤碎屑的时间，采用了汽化电极缩小肌瘤体积、再用抓钳拧转取出的方法。用滚球电极熨烫止血。切除组织全部送病理检查。

2  结果

　　2.1  手术情况  4例肌瘤因贴近浆膜层未完全切除，其余病例手术均顺利。切除肌瘤组织12～95g，手术时间15～65min(平均26min)，术中出血10～65ml。术后抗炎3d。15例术后发热(10例体温波动于37.5℃～38℃，5例体温38.5℃～39.0℃)， 2d后均降至正常。16例手术当天轻度下腹坠胀及腰痛感，术后第2天不适感消失。2例术后出血较多，予缩宫素、止血剂后，12h后明显好转。

　　2.2  随访情况  随访12～24个月。71例0型及27例I型黏膜下子宫肌瘤随访12个月，无残留、无复发，满意率100%。18例II型黏膜下肌瘤中，4例有部分瘤体残留，随访至3月时，2例自行消退，另2例残留的瘤体较术后均无增大，但因月经过多经药物治疗无效，其中1例于术后4个月第2次行宫腔镜手术，继续随访至24个月，月经正常，肌瘤无复发，另1例因患者要求行子宫切除术，Ⅱ型黏膜下肌瘤宫腔镜手术满意率91%。术前月经过多76例，术后均随访12个月以上，74例恢复正常月经，另2例随访至3个月时仍有月经增多（较术前明显减少）加用避孕药口服3个月后月经恢复正常，继续随访达12个月，无异常发现。合并异常子宫出血的40例随访12个月以上，月经均恢复正常，总有效率100%，显效率94.8%。28例不孕症中，18例肌瘤直径>3cm，考虑到创面大，易粘连，于术后半月即行宫腔镜复查，4例合并有宫腔粘连，即行粘连分解，随访至6个月时有8例受孕，至24个月时共有16例受孕，术后受孕率57.14%，其中4例先兆流产中3例保胎成功，1例难免流产，15例均足月分娩（6例剖宫产，9例自然分娩），均获正常活婴，无胎盘粘连、出血等并发症。

　　3  讨论

　　3.1  手术适应证  正确选择手术适应证是保证手术成功的关键。本组116例均符合以下几点：（1）有月经过多或异常子宫出血症状的单个黏膜下肌瘤患者；（2）已排除子宫恶性疾患；（3）施术前瘤体直径＜5cm，子宫小于妊娠9周（根据术者经验可酌情掌握）；（4）年轻未育或要求保留子宫者；（5）不宜进行经腹切除子宫者。 作者认为，手术前必需经B超检查明确诊断黏膜下肌瘤的大小、数目、有无变性和分型，以估计手术难度；瘤体突出于宫腔＞50%的O型、Ⅰ型且肌瘤直径＜5cm者最适宜手术［４］；瘤径＞5cm者术前经药物治疗，使肌瘤缩小后再行宫腔镜手术，可降低手术难度和增加手术安全性。Donnez等［２］报道在子宫容量减少及黏膜下肌瘤缩小方面，GnRH-a的作用较其他激素更为明显。合并子宫内膜增生者，术前需行诊刮内膜送病检，排除子宫内膜癌。合并出血不止时，只有单个带蒂的黏膜下肌瘤才能在抗炎、诊刮的同时行肌瘤摘除术。 0型黏膜下肌瘤摘除术可在直视下完成，大部分I型黏膜下肌瘤也可在直视下完成，本组I型肌瘤仅4例因直径＞3cm而采用B超监护。通过B超监护，可显示宫腔方向、腔内占位及子宫壁厚度，而术中充盈的膀胱和宫腔内的膨宫液又可以形成鲜明的对比。切除组织时，基底组织受电热影响造成脱水、皱缩、凝固，B超屏幕上出现强回声，可以提示切除范围及深度，防止漏切和子宫穿孔的发生。II型肌瘤必须在B超监护下操作，本组4例II型黏膜下肌瘤在监护中发现肌瘤底部贴近子宫浆膜层时及时中止手术，避免了子宫穿孔的发生。

　　3.2  并发症的预防和处理     宫腔镜下切除黏膜下肌瘤的近期并发症有出血、过度水化综合征、子宫穿孔、感染等［５］。如能严格选择适应证，选择适宜器械、设备，限制手术时间，这些并发症多能避免。选择合适的手术时间是减少术中出血的关键。月经周期的第5～7天、子宫内膜＜3～4mm是手术的理想时期，可减少术中出血。为防止肌瘤剥离面出血，术中可以先电凝瘤蒂和肌瘤表面的大血管，切除肌瘤时边电切边止血，并仔细检查出血点，进行充分的止血。为预防子宫收缩不良出血，可给予宫缩剂和止血药，但宫缩剂使子宫收缩的同时增加了过度水化综合征发生的可能性，故应在手术即将结束前使用。本组病例未发生术中大出血，有2例术后出血较多，予对症治疗后很快恢复正常。　 子宫穿孔是宫腔镜下摘除子宫黏膜下肌瘤较严重的另一并发症，若带电穿孔可引起膀胱、肠管、输尿管的损伤。本组病例应用的双极电手术系统安全性好，同时双极汽化具有切割、凝固、止血等功能，缩短了手术时间，出血明显减少，视野清晰，操作方便。手术者应能够熟练运用切割器，把握切割深度，直径＞3cm的I型黏膜下肌瘤和所有Ⅱ型黏膜下肌瘤均应在B超监护下操作。宫腔镜手术必需在持续灌流状态下进行， 术中大量灌流液吸收入血循环可发生过度水化综合征，如果不及时诊治，会导致癫痫、昏迷、虚脱，甚至死亡。在使用各类低黏度灌流液时低钠血症的发生率平均为4%～5%［２］。宫腔镜手术中应严密监测灌流液的入量和出量，若灌流液吸收> 1000ml时应尽快结束手术。选择合适的膨宫介质也可降低该并发症的发生。采用双极电技术必须应用含电解质的等渗生理盐水为膨宫介质，通过其中的离子传导产生电的作用，从而降低了术中低钠血症的发生率。本组病例中，灌流液吸收达1150ml者2例，无并发症发生，达1200ml及1230ml者各1例，术后出现轻度低钠血症，对症处理后好转，无脑水肿发生。为避免过量液体吸收应尽量缩短手术时间，手术时间最好控制在45min或60min内，以减少膨宫液应用。本组仅灌流液吸收达1230ml者手术时间65min。

3.3  关于二次手术  作者认为，经宫腔镜手术后有残余瘤体的病人可暂作随访观察，若合并月经过多或异常子宫出血，则加用药物保守治疗，药物治疗无效时再考虑二次手术。此外，子宫黏膜下肌瘤是不孕原因之一。本组28例不孕症中15例（53.57%）已经妊娠分娩获活婴，可见伴不孕的黏膜下肌瘤必须切除肌瘤。据报道，宫腔镜术后有24%病例1个月内发生粘连，为此，术后及时行宫腔镜检查并及时剥离粘连，是促进术后愈合和提高术后妊娠率的必要措施。    　　总之，随着器械和技术的进步，宫腔镜手术在妇科已发展为成熟的手术，是治疗黏膜下子宫肌瘤的一个新方法，特别适用于希望保留子宫、改善生育功能的妇女。宫腔镜手术治疗与经腹子宫肌瘤剔除相比具有不开腹、创伤小、术后恢复快、疗效好等优点。

【参考文献】  　　1 乐杰编.妇产科学. 第6版.北京:人民卫生出版社，2004.295.

　　2 夏恩兰编.妇科内镜学.北京:人民卫生出版社，2004.37～40.142～146.

　　3 夏恩兰， Felix wong，李自新，编. 妇科内镜学.北京:人民卫生出版社， 2001.112～181.

　　4 姚书忠.内镜子宫肌瘤剔除术.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（11）:653～655.

　　5 夏恩兰.宫腔镜技术热点问题的思考.国外医学·妇产科学分册，2004，31（5）:267～270.