天花粉联合米非司酮治疗病理妊娠和特殊妊娠物残留25例临床分析
发表时间：2009-06-23 浏览次数：519次
作者:胡旦红,李梅秀,朱福梅 作者单位：314000 浙江省嘉兴市第二医院 314400 浙江省海宁市妇幼保健院
【关键词】 米非司酮
天花粉和米非司酮均有杀胚作用，被临床广泛应用于终止妊娠和治疗异位妊娠。2001年7月至2006年7月，作者联合应用两药治疗病理妊娠25例，取得了满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组均为海宁市妇幼保健院患者，年龄21～36岁。均无心、肝、肾及过敏性疾病，用药前血清人绒毛膜促性腺激素5～2300IU/L，肝肾功能均无异常。其中：宫角部妊娠1例，孕周8周；剖宫产后子宫下段切口处妊娠2例，孕周为7、8周；胎盘低置状态的中期妊娠引产8例，孕周16～29周；足月平产或中期引产后胎盘残留经清宫1～2次以上、术中出血多或术后B超仍提示组织残留疑胎盘植入5例，孕周18～40周；剖宫产术中胎盘局部植入或残留7例（术后1个月内）；人流术子宫穿孔而吸宫不全2例。所有患者均住院治疗，均无阴道大出血。
1.2 治疗方法 采用上海金山制药厂生产的结晶天花粉蛋白注射液一套：0.05mg/支、1.2mg/支。先予0.005mg稀释后皮试，阴性后臀部肌注试探量0.045mg，观察2h血压、心率无变化，全身无皮疹，予臀部肌注治疗量1.2mg，并同时肌注地塞米松5mg，2次/d×2d。用药48h内注意观察患者体温、脉搏、血压、呼吸变化。米非司酮用法：对于胚胎成活的病理性妊娠，于用天花粉的第2天起口服米非司酮50mg，1次/12h，共150mg；对于特殊妊娠物残留患者，于用天花粉的第5天起口服米非司酮12.5～25mg，1次/d至残留组织基本消失，用药时间最短7d，最长20d。口服米非司酮前后2h均禁食。用药后均复查肝肾功能及血清人绒毛膜促性腺激素。
2 结果 1例宫角妊娠及2例剖宫产子宫切口处妊娠者用药3～5d均有孕囊排出，阴道流血少；8例胎盘低置状态的中期妊娠引产均于用药后7d内胎儿胎盘自娩，阴道出血100～700ml，未予特殊处理；5例多次刮宫失败的胎盘残留疑植入及7例胎盘局部植入或残留用药后15d～1个月复查B超宫腔内残留物基本消失，其中1例用药前B超见残留组织5cm×4cm×3cm，用药后50d复查B超残留组织消失，治疗期间无阴道大出血；2例人流术中子宫穿孔吸宫不全者用药后半个月复查B超残留组织消失。以后随访12例用药后2个月内恢复正常月经，１０例3个月内恢复月经，２例４个月内恢复，１例５个月恢复。所有患者用药后复查肝肾功能均无明显异常，血清人绒毛膜促性腺激素均降至正常范围。 注射天花粉后的不良反应主要表现为注射部位的红肿，疼痛，伴不同程度发热，体温大部分波动于38.0℃左右，2例最高达39.5℃，均在用药后3d内恢复正常，少部分表现为四肢酸痛、胸闷、咽痛，多无需特殊处理，对症治疗即可，无1例发生严重的过敏性休克。米非司酮的不良反应主要表现为胃肠道反应，如恶心、纳差，多不严重，无需特殊处理，无严重肝功能损害的表现。
3 讨论 天花粉是植物蛋白结晶，对滋养细胞有特异性杀伤作用，能使胎盘绒毛合体细胞损伤坏死，导致绒毛膜促性腺激素和甾体激素水平迅速下降，胚胎坏死，胚囊萎缩剥脱而自行排出［１］。对米非司酮的作用机制国内外学者目前认为：(1)米非司酮主要作用于子宫内膜的孕酮受体，使体内孕激素不能发挥作用，引起绒毛和蜕膜变性，阻止胚胎发育，继而发动内源性前列腺素释放，促进宫颈软化，诱发并加强宫缩，促使绒毛及蜕膜组织大片及完整排出［２］。（２）米非司酮降低前列腺素的分解，可使子宫对前列腺素敏感性增高，而子宫收缩又进一步刺激前列腺素的产生，形成外源性前列腺素启动内源性前列腺素合成的循环，这些作用更有利于终止中期妊娠［３］。
根据以上特性，作者认为天花粉可特异性作用于滋养细胞,为直接作用；而米非司酮通过全身孕激素的降低，使胚胎及蜕膜失去支持而失活，为间接作用。故联合用药并获得了成功。针对不同的疾病，作者采取了不同的用药时间及方法。用于病理妊娠时，利用米非司酮使绒毛蜕膜变性坏死及加强宫缩、软化宫颈、启动内源性前列腺合成的循环等特性，予用天花粉的第2天起用药，总量150mg，能尽快地使胚胎死亡并自然排出；而在用于特殊妊娠物残留时，因胚胎多已死亡或接近死亡，体内内源性的孕激素较胚胎成活的妊娠时低，故对米非司酮的降孕酮作用敏感性差，此时需长期持续用药，使体内孕激素持续维持于低水平［４］，才能起到残留的绒毛蜕膜持续变性并直至逐渐吸收的作用。且组织与宫壁多有粘连，不易自然排出，多需使其自然吸收，故予天花粉直接杀胚后5d起用药12.5～25mg,1次/d，直至残留组织基本消失。虽然药物治疗病理妊娠及特殊妊娠物残留方法较多，但一般多为单药，作者认为联用两药安全，有效，经济，无需手术，易被患者接受，为病理妊娠及特殊妊娠胚胎组织残留治疗多了一条可选择的途径。
【参考文献】 1 胡琢瑛，卞度宏.宫颈妊娠的保守治疗.实用妇产科杂志，2006，22（4）：202～204.
2 李虹，聂敦利.米非司酮配伍依沙吖啶用于中期病理妊娠引产临床观察.实用妇产科杂志，2005，21（4）：241.
3 翁犁驹.米非司酮的研究进展.中华妇产科杂志，1995，30（9）：565.
4 马成斌，刘平，曹美良，等.盆腔子宫内膜异位症术后应用不同剂量米非司酮治疗的疗效观察.中国实用妇科与产科杂志，2007，23（1）：61～63.
