3种子宫切除术式115例临床效果比较
发表时间：2009-06-23 浏览次数：465次
作者:鲁晓燕,郑艳莉,梅界碑
作者单位：（江苏省南通市第一人民医院，南通大学第二附属医院妇产科，南通226001）
【摘要】 目的：探讨子宫切除3种不同术式的临床效果。方法：分析应用经腹全子宫切除术、经阴道全子宫切除术、腹腔镜辅助阴式全子宫切除术3种术式115例患者的出血量、平均手术时间、术后恢复情况、手术费等。结果：腹式组50例术后止痛剂使用率高，恢复肛门排气时间长，术后病率高，住院时间长，与阴式组、腹腔镜组比较差异有统计学意义，而腹腔镜组30例手术时间长，手术费用高与腹式组、阴式组比较差异有统计学意义，余组间比较差异无统计学意义。其中阴式组改开腹手术3例，腹腔镜辅助完成1例，腹腔镜组中改开腹手术4例。结论：腹腔镜辅助阴式全子宫切除术是子宫切除的最佳术式。
【关键词】 经腹全子宫切除术；经阴道全子宫切除术；腹腔镜辅助阴式全子宫切除术
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选择我院在2006年1月~2007年5月期间行经腹全子宫切除术50例，阴式子宫切除术35 例，腹腔镜辅助阴式全子宫切除术30例，所有患者均已无生育要求，术前排除恶性病变，术后病理与术前诊断基本相符，三组间年龄、疾病分类、子宫大小等指标上差异无统计学意义。
1.2 方法 （1）LAVH：脐孔上缘切开穿刺注入CO2至压力14 mmHg，置腹腔镜器械，探查腹腔，松解盆腔黏连，在腹腔镜下用双极电凝钳夹、离断子宫圆韧带、输卵管峡部及其系膜与卵巢固有韧带，剪开阔韧带与子宫与膀胱、直肠反折腹膜，其余部分转为阴道操作，经阴道将前后穹隆打开，切断子宫主骶韧带，切断子宫血管，取出子宫，将腹膜与阴道壁全层内翻缝合，再次重建气腹，检查各残端有无出血，冲洗盆腔；（2）VH：在膀胱附着宫颈下约0、5 cm处打开阴道前壁,分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱至膀胱子宫反折腹膜，进入腹腔，环行剪开阴道后壁，分离宫颈直肠间隙达直肠子宫陷凹返折腹膜，进入腹腔，处理双侧主骶韧带、子宫动静脉，自膀胱子宫间隙向前牵出子宫，处理双侧卵巢固有韧带、输卵管峡部及其系膜及子宫圆韧带，取下标本，探查附件，关闭盆腹腔，缝合阴道壁。如有阴道前、后壁膨出，则同时行修补术；（3）TAH：按传统子宫切除步骤切除子宫。
1.3 统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05示差异有统计学意义。
2 结 果
3种不同术式患者相关资料比较见表1。VH 35例中手术困难6例，因阴道狭窄、盆腔黏连严重改开腹手术3例，因浆膜下子宫肌瘤加用腹腔镜辅助后完成1例。LAVH 30例中改开腹4例，主要原因为子宫过大、阔韧带肌瘤、阴道狭窄、子宫后壁与直肠前壁致密黏连。3种术式在术中、术后均无并发症发生。
3 讨 论
TAH由于伤口大，腹腔暴露时间长，因此术后肛门排气延迟，住院时间长，术后病率高，但对诸如重度盆腹腔黏连、阴道狭窄、子宫过大等适合行TAH。
随着微创技术的发展，符合微创原则的经阴道手术又重新得到重视，阴式子宫切除术的开展日益广泛[2]。本研究表明VH创伤小，无需使用镇痛剂，术后病率低，住院时间短，费用低，是较佳的全子宫切除方式。但由于手术野狭窄，盆腔情况不能探查等常导致操作困难，手术难度增加，本组中有3例改开腹进行，1例加用腹腔镜完成。
1988年美国Reich.H进行第1例腹腔镜子宫切除，近年来随着微创外科概念的引入和腔镜技术的发展，子宫切除术的主流手术途径也在悄然发生着变化[3]。LAVH是在临床上应用最多的腹腔镜子宫切除手术方式，可清楚了解盆腔情况，大大提高了阴式手术的安全性和可操作性。我院自2001年开展腹腔镜手术，实践证明在镜下分离黏连、处理附件，在阴道内直视下钳夹主、骶韧带，处理子宫血管既简便又安全。同时采用手术时腹膜与阴道壁全层内翻缝合，可减少术面出血，防止了腹膜与阴道壁间死腔及血肿的形成，并防止阴道顶脱垂。而LAVH手术时间偏长其原因可能与三孔操作技术不熟练有关。我们认为对于如阴道狭窄、较大的阔韧带肌瘤、子宫过大超过12孕周或盆腹腔黏连严重及不能置膀胱截石位等，术时难以暴露清楚手术视野，应及时行开腹手术。随着腹腔镜技术水平的提高，我们LAVH中转开腹率将会进一步降低，手术时间也会大大缩短。而对于如有子宫脱垂、阴道壁膨出等，能直接阴道手术，则以行VH手术为宜。随着腹腔镜技术的日趋成熟，LAVH的优势更加明显，应用范围也将愈来愈广，大部分TAH将被LAVH所取代[4，5]。
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