米非司酮联合甲氨喋呤治疗异位妊娠30例

作者:刘勘平 作者单位：长治市第二人民医院(046000)

    【摘要】  　　目的：探讨米非司酮联合甲氨喋呤治疗异位妊娠的疗效及不良反应。方法：60例异位妊娠患者随机分为米非司酮联合甲氨喋呤组(观察组)和单用甲氨喋呤组(对照组)，对两组疗效及不良反应进行比较。结果：观察组治愈率93.33%，对照组治愈率86.67%，两组比较无显著性差异(P＞0.05)。观察组血β-HCG值在用药后5 d即开始下降，对照组于10 d开始明显下降，两组比较有显著性差异(P＜0.05)。观察组(13.33%)不良反应率明显低于对照组(33.33%)，P＜0.05。结论：米非司酮联合甲氨喋呤治疗异位妊娠安全有效。

【关键词】  甲氨喋呤　米非司酮　　异位妊娠

　　异位妊娠是妇科常见急腹症，近年来发病率明显增加，随着快速，敏感的血绒毛膜促性腺激素（β-HCG）检测技术的开展，高分辩率的B超应用，使大部分异位妊娠在未破裂前得以诊断，为药物保守治疗提供了条件，对仍需保留生育功能的患者，选择最佳治疗方案是值得探讨的问题，我院于2001年5月～2007年2月，应用米非司酮联合甲氨喋呤（MTX）治疗异位妊娠30例，疗效较好，报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  研究对象

    异位妊娠者60例，年龄20岁～41岁，平均(27±8)岁，停经时间38 d～65 d(中位数49 d)。诊断依据病史、妇科检查、血β-HCG及B超检查，经诊断性刮宫排除子宫内妊娠，入组标准：①临床诊断为异位妊娠；②异位妊娠未破裂；③B超检查输卵管妊娠包块直径＜4　cm；④生命体征平稳，无活动性内出血；⑤无急、慢性器质性疾病；⑥血β-HCG＜2 000　IU/L或＞2　000　IU/L，＜5　000　IU/L，而患者有药物保守治疗的要求，无米非司酮禁忌证者；⑦肝、肾功能均正常，外周血白细胞计数，红细胞计数，血小板计数均在正常范围内。60例患者按入院顺序随机分为观察组30例和对照组30例，两组患者的年龄，停经天数，治疗前血β-HCG值，包块平均直径及其他基本条件经统计学处理差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。

    1.2  治疗方法

    观察组：甲氨喋呤每日20 mg肌肉注射，联合米非司酮50 mg，每日2次口服，共5 d；对照组：甲氨喋呤50 mg 肌肉注射，隔日1次，共5次，次日用甲酰四氢叶酸钙6 mg肌肉注射解毒。

    1.3  监测指标

    两组均于治疗5 d、10 d、15 d、30 d监测下列指标：①腹痛症状：在血β-HCG 未达到正常水平以前，随时有破裂发生内出血的危险。因此，在血β-HCG 恢复正常前，需密切观察腹痛情况；②血β-HCG 水平，两组患者于服药前及服药后测血β-HCG；③B超：密切监测盆腔包块大小变化及腹腔内出血情况。并严密观察高血压、脉搏及腹痛情况，定期复查肝、肾功能及血常规，同时观察记录药物的不良反应情况；胃肠道反应、口腔溃疡、皮疹、肝功能受损情况，骨髓抑制情况等。

    1.4  疗效判定标准

    符合以下3项为治愈：①治疗后血β-HCG 降至正常或接近正常，尿HCG定性3次阴性；②B超提示盆腔包块缩小或消失；③临床症状与体征消失。符合以下1项为治疗失败：①在保守治疗过程中出现输卵管破裂内出血而急诊手术者；②血尿HCG持续阳性不转阴；③包块不缩小反而增大；④腹痛反复发作，腹腔内出血且逐渐增多；(5)治疗期间出现胎心搏动。

    1.5  统计学处理

    采用χ２及t检验。

    2  结果

    2.1  血β-HCG值变化

    观察组于用药后5 d血β-HCG即开始明显下降，对照组于用药后10 d血β-HCG方开始明显下降；在5 d、10 d时两组间血β-HCG值比较有显著差异(P＜0.05)，在15 d、30 d时两组间血β-HCG值比较无显著差异(P＞0.05)，见表1。表1  两组异位妊娠患者治疗前后血β-HCG值的比较 与治疗前比较P＜0.05；与对照组比较P＜0.05

2.2  包块直径变化

    两组均于治疗10 d后包块直径开始显著缩小(P＜0.05)，两组各时段比较均无显著性差异(P＞0.05)，见表2。表2  两组异位妊娠患者治疗前后包块平均直径的比较 与治疗前比较P＜0.05

    2.3  治疗效果

    观察组30例中治愈28例，失败2例，治愈率93.33%；对照组30例中治愈26例，失败4例，治愈率为86.67%；两组治愈率比较无显著差异(P＞0.05)。

    2.4  不良反应

    观察组出现胃肠道反应2例，口腔溃疡1例，皮疹1例，无1例出现肝功能受损及骨骼抑制，不良反应发生率为13.33%；对照组出现胃肠道反应6例，口腔溃疡1例，皮疹1例，肝功能损害1例，骨髓抑制1例，不良反应发生率为33.33%，观察组不良反应发生率明显低于对照组(P＜0.05）。出现胃肠道反应者予以恩丹西酮8 mg静脉推注，均能缓解；口腔溃疡者保持口腔清洁，多喝水、盐水漱口，能促进愈合；肝功能损害(轻度)予以肝泰乐口服治疗，停药后10 d肝功能恢复正常，发生骨髓抑制者鼓励患者进食，加强营养，补充维生素，隔数日检查血常规恢复正常。

    3  讨论

    异位妊娠是妇产科常见急腹症，亦是导致孕产妇死亡的主要原因之一，一直被视为是具有高度危险的早期妊娠的并发症［１］。近30年来异位妊娠的发病率不断升高，有报道发病率增加6倍，约占所有妊娠的2%。异位妊娠以输卵管妊娠最常见，占95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。病因为：①输卵管炎症，是异位妊娠的主要原因；②输卵管手术史；③输卵管发育不良或功能异常；④辅助生殖技术；⑤避孕失败等。输卵管妊娠有输卵管妊娠流产，输卵管妊娠破裂，陈旧性宫外孕，继发性腹腔妊娠四种结局。异位妊娠典型症状为腹痛与阴道流血。由于异位妊娠时，患者体内HCG水平较宫内妊娠低，需采用灵敏度高的放射免疫法测定血β-HCG，该实验可进行定量测定，对保守治疗的效果评价具有重要意义。B型超声显像对诊断早期异位妊娠有帮助，阴道 B型超声较腹部B型超声检查准确性高。异位妊娠的声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。将β-HCG测定与B型 超声相配合，对确定早期 异位妊娠帮助很大，当β-HCG≥1　800　IU/L时，阴道B型超声便可看到妊娠囊，则应高度怀疑异位妊娠。阴道后穹窿穿刺对没有内出血的宫外孕无诊断价值。腹腔镜检查是异位妊娠诊断的金标准。也是治疗异位妊娠的首选方式［２］。

    近年来，药物治疗异位妊娠也有很大进展，最常用的药物是甲氨喋呤，甲氨喋呤是一种叶酸拮抗剂，它通过与细胞内二氢叶酸还原酶结合，阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，从而干扰DNA、RNA和蛋白质合成。抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎停止发育，坏死，脱落，最终吸收，对以后的妊娠无毒副作用，也不增加流产率或胎儿畸形率以及其他肿瘤的发生率［２］。但甲氨喋呤毒性反应大，尤其是剂量较大时骨髓易受到抑制，并诱发口腔炎、消化道反应、转氨酶升高、脱发等并发症，因此不易推广。

    米非司酮是一种合成类固醇，对子宫内膜孕激素爱体的亲和力比孕酮高5倍，因而能和孕酮竞争与蜕膜的孕激素受体结合，从而阻断孕酮活性，终止妊娠。近年来，有学者采用甲氨喋呤肌肉注射和口服米非司酮联合治疗异位妊娠［3］，有研究者对早期异位妊娠患者随机比较了肌肉注射甲氨喋呤与甲氨喋呤联合米非司酮治疗效果，发现总成功率两组相似［4］。与单用甲氨喋呤相比，两者联合应用的优点有：①起效快，一般在第4　d有HCG下降，HCG在第27 d左右完全正常；②降低输卵管破裂，腹腔出血的危险性；③治疗患者的指征可以放宽，可以用胎心搏动或β-HCG＞2　000　IU/L的异位妊娠，关于两者联合应用的疗效，众说不一［3，４］，两者合用是否能提高疗效，减少药物剂量，减轻毒副作用，尚无最后定论。

本组病历用小剂量的甲氨喋呤(总剂量100 mg)联合米非司酮治疗异位妊娠取得了满意的疗效，与单用大剂量的甲氨喋呤(总剂量250 mg)疗效相近，而且联合用药起效更快。此外，由于联合用药后甲氨喋呤的剂量减少，使得用药后的不良反应特别是胃肠道反应明显减少。因此，认为米非司酮 联合甲氨喋呤治疗异位妊娠能使起效加快，并减少不良反应，值得推广。

【参考文献】  　　［１］ 乐 杰．妇产科学．第6版．北京：人民卫生出版社，2004：110～111.

［2］ 刘尧芳，董 薇．甲氨喋呤在异位妊娠保守治疗中的应用．实用妇科与产科杂志，2006，11：869～872.

［3］ 杜经英．MTX与米非司酮联合治疗异位妊娠34例分析．安徽医学，2002，2(23)：41～42

［4］ 王淑玉.实用妇产科治疗规范.第11版.南京：江苏技术出版社，2002：5.