冠状动脉介入术后股动脉迟发性血肿16例分析

　　作者：李岚,帕尔哈提•吐尔逊,张保俭,姜述斌　　作者单位：新疆医科大学第四附属医院心脏中心， 新疆乌鲁木齐830000

　　【摘要】目的： 探讨经皮冠状动脉介入术(PCI)后的股动脉迟发性血肿发生情况及血肿发生的原因、治疗方法。方法：对16例股动脉迟发性血肿的临床特征、血肿发生情况及治疗方法进行分析。结果: 16例患者PCI术后30～80 h患者大、小便或轻微用劲时，穿刺部位及其周围突然出现疼痛或原有疼痛突然加重伴有局部肿胀、大汗、恶心，严重时出现低血压等异常变化。15例患者通过限制肢体活动，局部绷带继续加压包扎24～48 h，疼痛逐渐消失局部肿胀逐渐缩小;1例患者腹股沟下局部切开止血引流。结论: 年龄偏大、糖尿病、高血压患者血压增高增加了术后迟发性血肿发生的可能性。穿刺针刺入动脉血管部位不当是造成介入迟发性血肿的重要因素。抗栓药物联合应用促使术后迟发性血肿的发生。限制肢体活动，局部绷带继续加压包扎24～48 h是一个有效的治疗措施。如疗效欠佳可给予切开引流、止血等处理。

　　【关键词】 经皮冠状动脉介入术(PCI),迟发性血肿,治疗

　　Abstract： Objective: To discuss the reasons and therapy of femoral artery delayed hematoma after PCI operation. Methods: Clinical feature and its therapy in 16 patients with femoral artery delayed hematoma were analyzed. Results: Femoral artery delayed hematoma in 16 patients occurred when relieved the bowels or moved mildly, ache or aggravated ache occured in punctured region, or accompany with regional swelling, sweat, nausea, even low blood pressure. In 15 cases, ache disappeared, swelling decreased after limb motion restriction and pressure bandaging in more 24～48 hours; in the other 1, incised and drained by surgeon. Conclusions: Femoral artery delayed hematoma, its possible reasons: aged, diabetis, hypertension. hypertension increase its possibility, improper puncture is one of important factor, coadministration of antithrombosic made it easier. Therapy: limb motion restriction and pressure bandaging in more 24～48 h is an effective method, surgical incised and drained when necessary.

　　Key words: percutaneous coronary intervention(PCI); delayed hematoma; therapy

　　随着冠脉介入手术近年来在临床上的广泛应用，经皮冠状动脉介入术(PCI)后的股动脉迟发性血肿发生例数也逐渐增多[1-2]，我院自2005年7月～2008年1月接受冠脉造影及支架置入术2 800例，其中术后出现迟发性血肿16例，发生率为0.57%。本文对16例迟发性血肿患者的临床资料进行回顾性分析，探讨冠脉介入术后发生迟发性血肿的临床特点、形成原因及处理办法。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　本组16例患者，其中男性12例，女性4例，年龄58～81岁，平均(69.5±10.5)岁，合并高血压13例，糖尿病11例。16例患者均经过冠脉造影确诊为冠心病。并且每例患者分别置入1～3枚支架。所有患者术前均分别给予氯化格雷75 mg/d、阿斯匹林100 mg/d、低分子肝素(依诺肝素： 1 mg•kg-1•12 h-1，且术中分别给予8 000～10 000 ml肝素，其中5例患者术中和术后给予Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(盐酸替罗非班注射液：首先使用负荷剂量：0.4 μg•kg-1•min-1静滴30 min，之后采用维持剂量：0.1 μg•kg-1•min-1静滴2～3 d)持续36～48 h。12例患者术中穿刺部位造影显示动脉穿刺部位位于股深动脉和股浅动脉分叉附近。16例患者术中穿刺部位局部加压包扎后观察24 h未见明显异常而拆去加压包扎绷带。

　　1.2　迟发性血肿判定标准

　　PCI术后患者术中穿刺部位局部加压包扎持续24 h未见明显异常，去除加压绷带后穿刺部位及其周围新出现的血肿。

　　1.3　支架植入后迟发性血肿发生情况

　　16例患者术后穿刺部位局部加压包扎持续24 h未见明显异常，去除加压绷带后穿刺部位及其周围逐渐出现疼痛、局部肿胀等异常变化，患者穿刺部位持续加压包扎时，伤口及周围深部隐痛，去除加压绷带后疼痛逐渐加重。15例术后30～80 h患者大小便或轻微用劲时，伤口及周围突然剧烈疼痛并新出现血肿或原先血肿突然增大。另1例术后36～96 h疼痛进行性加重，伴随原先血肿扩大，血肿周边部位疼痛明显并随心脏搏动呈进行性撕裂性加重。血肿扩大疼痛加重的同时，患者出现不同程度的大汗、恶心，严重时出现低血压。

　　1.4　治疗措施

　　明确迟发性血肿诊断后停用低分子肝素。对于血肿大于3.5 cm者或表浅组织张力大的患者，应用适量抗生素预防感染48～72 h，并且密切观察血肿变化。16例患者中15例患者血肿直径小于10 cm，给予限制肢体活动，局部绷带继续加压包扎24～48 h。另1例患者明确诊断迟发性血肿时，血肿张力很高直径大于10 cm，血肿周边部位疼痛明显并随心脏搏动呈进行性撕裂性加重，患者出现大汗、恶心、血压偏低等症状。经外科腹股沟下局部切开引流引出约2 000 ml暗红色不凝血液，股深动脉和股浅动脉分叉处有0.5 mm破口，鲜红色血液由破口急速涌出。迅速缝闭破口同时给予快速输血、补液等治疗。

　　2　结果

　　16例患者中15例患者经上述治疗，疼痛逐渐消失局部肿胀逐渐缩小。继续观察1周，患者血肿直径均明显缩小，质地变韧，该15例患者均未发生感染、破溃、血栓形成等并发症。另1例患者切开引流后大汗、恶心、血压偏低很快消失，尽管伤口放置引流条和给予有效的抗炎预防感染，但患者伤口仍发生感染，反复换药和清创治疗，50 d后伤口愈合，患者出院。

　　3　讨论

　　近年来随着冠脉介入手术在临床上应用日益普及，介入器材的多样化，抗凝药物及抗血小板药物的联合应用，介入迟发性血肿也随之有所增加。冠脉介入术后局部轻微迟发性血肿发生率为1%～2%，严重的迟发性血肿发生率为0.1%[3-4]，本研究中发性率为0.57%，与有关报道基本符合。PCI术后皮下血肿多发生在24 h内，该16例却发生在术后24 h以后。分析原因考虑有以下几个方面:(1)患者的自身因素。16例患者中年龄大于65岁以上者12例，合并糖尿病者11例，合并高血压者13例。由于术前和术中紧张，13例患者术后48 h内血压控制不理想。由此认为年龄偏大、糖尿病、高血压患者血管易发生硬化、钙化等，使血管弹性差，在此基础上血压增高增加了术后迟发性血肿发生的可能性。(2)手术操作因素。穿刺针刺入动脉血管部位不当是造成介入迟发性血肿的重要因素。本组中有12例患者造影显示穿刺部位位于股深动脉和股浅动脉分叉附近，血管不能有效收缩闭和破孔。穿刺股动脉时穿刺针由股动脉内侧壁或外侧壁刺入，即使术后加压包扎也不能压迫到侧壁的穿刺点，从而发性血肿。穿刺部位过高,穿刺点落在腰股沟韧带之上或穿刺部位过低，穿刺点落在股浅动脉均易造成术后压迫困难从而导致血肿形成。(3)抗栓药物联合应用。本组患者术前均充分给予氯化格雷、阿斯匹林、低分子肝素，且术中分别给予8 000～10 000 ml肝素，其中5例患者术中、术后给予Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂36～48 h。抗凝药物及抗血小板药物的联合应用，尤其近年来Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的广泛应用可造成血小板凝集功能下降，出血有所增加，促使术后迟发性血肿的发生。尽管介入术后迟发性血肿发生率低，但不能及时发现正确处理会给患者带来痛苦，严重时危及患者生命。因此应高度重视PCI术后迟发性血肿的存在，一但发现应积极处理。本组资料显示给予患者限制肢体活动，局部绷带继续加压包扎24～48 h并密切观察血肿和患者全身变化，是一个有效的治疗迟发性血肿的措施。如观察期间患者血肿增大疼痛加剧，出现不同程度的大汗、恶心、低血压等症状应请外科医师会诊给予患者更加积极的处理。分析本组资料，我们提出以下预防措施：(1)对于高龄、糖尿病、高血压患者，PCI术前、术中、术后应严格控制患者血糖、血压，防止伤口未完全愈合情况下肢体活动血压过高诱发出血。(2)进一步提高股动脉穿刺水平，PCI术结束时行股动脉造影，以了解穿刺入口与股动脉及其分支的关系。如穿刺入口位于股深动脉和股浅动脉分叉附近，则更加积极控制血压，认真按压止血加压包扎，术后仔细观察。抗栓治疗对于接受PCI的患者十分必要，术前、术后要给予阿斯匹林、氯比格雷双重抗血小板治疗。目前研究结果显示术前8 h使用过低分子肝素，术中无需肝素化，以此可能会减少出血并发症发生。

　　【参考文献】

　　[1]陈明,杨新春,王培宁,等.心脏介入手术操作后延迟血肿6例报告[J].中华心血管杂志,2005,33(增刊):188.

　　[2]董火林，郑海军. 冠脉介入术后延迟皮下血肿形成12例分析[J].中国误诊学杂志，2005，5(11)：2158.

　　[3]Nasser T, Mohi E, Wilensky R, et al. Peripheral vascular complications following coronary interventional procedures[J]. Clin Cardiol, 1995, 18(11):609614.

　　[4]Spies J, Berlin L. Complications of femoral artery puncture. [J] AJR, 1998, 170(1):911.