乳癌诊断进展

作者:王翠平,王炳高

作者单位：青岛大学医学院第二附属医院乳腺外科，山东 青岛 266042

  【关键词】  乳腺肿瘤 诊断 综述

    乳癌是一种常见的恶性肿瘤,其病死率仅次于肺癌居第2位,且发病率呈直线上升趋势。上海市统计结果显示,乳癌发病率已从1972年的17/10万上升至1993年的37/10万；北京地区乳癌已占女性恶性肿瘤发病率的首位；在美国乳癌占女性死亡原因的第2位。因此,及时、正确的诊断是提高乳癌生存率、降低其病死率的关键。本文对乳癌的诊断问题作一综述。

    1  乳房自我检查

    乳房自我检查是早期发现乳房疾病的最好方法。最佳检查时间为月经后第7～14天。乳房“视觉”检查法：将双手用力插在腰部，身体前倾，观察乳房形状，乳头、乳晕变化；注意乳房、乳头是否对称，有无隆起、凹陷和桔皮样改变。乳房“触摸”检查法：身体向左侧斜卧，屈膝，右手置于前额，在右肩下垫一只枕头，用左手示指、中指和无名指的指腹扪按右侧乳房，切忌抓捏；从腋窝到乳头以及从锁骨起到胸罩下缘检查乳房外侧；转为仰卧，弯曲右肘部，手臂放在头的一侧，用左手检查右侧乳房的内侧；然后检查锁骨上部及锁骨下部；最后检查腋窝。如发现包块，应注意其位置、数目、大小、质地。

    2  触诊

    20世纪60年代，由于缺乏先进的诊断手段，临床医生只能通过病史及查体来诊断乳癌。在这个过程中,触诊发挥着重要作用。50多年来，虽然许多先进的诊断手段相继问世，但我们仍然将触诊列为检查乳腺疾病的首选方法。所不同的是触诊的范围及内容发生了较大的变化。传统的触诊，范围仅仅是乳房本身，也只能是对乳房包块进行直接感受。现代触诊的作用是其他检查方法无法替代的。触诊的主要内容包括包块、皮肤、乳头及同侧腋下淋巴结等几方面,着重强调包块表面及皮下粘连的触诊检查[1]。

    3  红外热像图检查

    1929年CUTLER首次将透照法用于妇女乳腺疾病的诊断。20世纪50年代RLAWSON观察到乳癌局部皮肤温度有升高现象,60年代ＷILLIAMS用辐射温器电堆测定57例乳癌,有54例局部皮肤温度升高。经过不断改进，现已发展为电脑近红外线扫描影像诊断技术,对乳癌诊断具有较高敏感性。国外报道类似检查的阳性符合率在50%～94%之间。该类检查是依据人体辐射红外线设计的数据分析的全新医学影像技术，它简便、客观、无损伤、不接触人体,在不破坏客观热环境的基础上测定病变局部的温度变化。有学者认为，热像图能分辨直径为1 mm的小乳癌,也有人认为直径3～6 mm才能辨认,但多数认为癌肿直径1 cm以上热像图诊断率很高[2]。现在许多国家把热像图技术作为普查乳癌的首选方法,多数研究认为患侧与对应侧最高温差、双乳头温差、双乳晕温差平均≥1.0 ℃,其中有一项符合即有恶性倾向。热像图对早期乳癌诊断准确率较高,是一种较理想的乳癌诊断手段。

    4  超声检查

    WILD等自20世纪50年代开始应用超声进行乳腺疾病的诊断,后来经不断改进,成为了一种重要的诊断方法。现普遍认为，超声显像最方便，并且诊断结果准确可靠[3]。80年代超声检查乳腺采用塑料袋灌装水囊和水槽式扫描,发展到今天，随着彩色多普勒超声(CDU)高频探头、彩色多普勒血流显像(CDFI)、能量多普勒超声(PDU)等技术的临床应用,以高清晰度二维图像及彩色血流特征、检查无创、快捷、重复性强、鉴别囊实性病变准确率高达96%～100%的独特优势被公认。随着高水平超声软件的不断开发,对直径1 cm以上乳癌的检出和定性已提高到新水平,但令人遗憾的是超声对直径1 cm以下小乳癌检出和定性仍有很大局限性和难度。

5  钼靶Ｘ线检查

    20世纪70年代，法国人首创使用Ｘ线钼靶摄影检查乳腺, 钼靶摄片检查作为一种无创性的检查手段,痛苦相对较小,简便易行,且重复性好,留取的图像可供前后对比,在国外很多地区已作为常规的检查,它基本上不受年龄、体形的限制。资料显示，钼靶摄片乳癌检出率为74.5%,假阴性率为25.5%,这表明钼靶摄片对乳癌的早期发现有重要价值，该法以高分辨率、良好的对比度被列为首选影像学检查方法。对乳癌的诊断标准报道不一,其诊断灵敏度为82%～89%,特异度为87%～94%。王怀娥等[4]报道，乳腺摄片对直径≤2.0 cm的病灶进行良、恶性鉴别,其灵敏度和特异度分别为96.15%和100%。Ｘ线片中乳癌的特征是:边缘模糊毛刺或“触角”包块、高密度结节或星状阴影。Ｘ线摄片对钙化的检出最具优势,检出率约为40%,是诊断乳癌的重要Ｘ线征象。常见钙化形式为层叠细沙样、短棒状、不规则颗粒状、半环或斑片状，钙化广泛或簇状密集。有资料认为，每厘米5～10枚以上钙化灶聚集癌的可能性很大,单纯簇状钙化是乳癌早期的或惟一的重要征象。不足之处是Ｘ线摄片对于接近胸壁和致密型乳腺的小癌灶易于漏诊。数字乳腺摄影动态范围宽,对比分辨率高,能对图像进行多种变换,特

    4期王翠平，王炳高，齐春华. 乳癌诊断进展375

    别适合乳腺组织的检查,所需辐射量比屏片乳腺摄影少,可更早地发现病变[5]。数字乳腺摄影有助于计算机辅助诊断(ＣＡＤ)、多分辨率小波分析(ＭＷＡ)和高斯弥可夫随机场(ＣＭＲＰ)技术准确检出微小钙化灶,提高判定乳癌的可靠性。数字乳腺摄影支持远程会诊,将图像资料以数字形式传送,能满足远程会诊必需的数字影像资料。屏片乳腺摄影仅是数字乳腺摄影系统的一部分,目前数字摄影正在逐步替代屏片乳腺摄影。但钼靶X线穿透力较弱，不易穿透致密的乳腺,也不易检出微小钙化灶。由于乳腺组织比身体其他部位更易受到放射性损伤,尤其是35岁以下女性,故对年轻女性应慎用。这些缺点限制了其作为常规方法使用。乳腺钼靶Ｘ线检查的真正意义在于筛选,确诊尚需在三维立体定位下作细针穿刺和切除活检[6]。

    6  ＣＴ检查

    1977年ＣＨＡＮＧ等首次报道应用ＣＴ检查乳腺疾病。ＣＴ对乳腺局部解剖结构能提供详细资料,尤其是对比剂强化后扫描使致密型乳癌的检出率高于钼靶乳腺摄影。增强ＣＴ能显示癌肿血供分布特征,提供增强峰值、灌注量、组织动脉增强比,明确显示乳癌显著增高的相关参数和ＭＶＤ的密切相关性。能正确评价腋窝淋巴结转移和引流的情况,观察癌肿侵犯胸壁、肺脏和纵隔的情况。据以往文献报道，ＣＴ诊断乳癌的准确率达97%。乳癌ＣＴ表现为圆形或卵圆形软组织块影,多数为实质性不均匀高密度,周边为毛糙不齐的毛刺样改变,癌肿局部皮肤增厚、皮下脂肪层消失。有学者认为乳癌血供丰富,强化明显增高,ＣＴ值成倍增加,是诊断乳癌的重要标准之一。ＣＴ对隐性乳癌和早期小乳癌有较高诊断价值。研究表明，ＣＴ薄层扫描能发现直径0.2 cm的癌灶。杜勇等[7]曾报道检出3 mm×4 mm、2 mm×2 mm隐型乳癌。缺点是对癌肿内微小钙化灶显示不够理想,存在对比剂过敏的危险，且价格昂贵,技术操作过程复杂,有一定放射损伤，不能重复检查。

    7  ＭＲＩ检查

    1982年ＲＯＳＳ等首先将ＭＲＩ应用于乳腺检查。越来越多的研究表明，ＭＲＩ是乳腺影像学综合诊断的必要手段之一,能显著提高早期乳癌和多源性乳癌的检出率。检查采用俯卧位双乳垂于洞穴内的相共振表面线圈,使图像的信噪比处于较高的水平。研究发现，乳癌的ＭＲ增强与血管生成以及肿瘤增生的活跃性、恶性程度、侵袭性相关[8]。动态ＭＲ可以反映肿瘤的微循环,对血管参数可以进行定量、半定量分析,对肿瘤的解剖结构有良好的空间分辨率,对淋巴转移的评价明显优于传统的组织学方法。另外，磁共振波谱分析(ＭＲＳ)是检测活体内代谢和生化信息的无创性技术。1973～1974年，ＭOON等开始应用磁共振对离体标本进行波谱测定。目前波谱分析软件包与1.5Ｔ磁共振成像系统配套使用进入了临床应用阶段。ＭＲＳ与ＭＲＩ原理相似,主要区别在于对数据的处理和显示方式不同,ＭＲＩ抑制其化学位移,ＭＲＳ是利用磁共振成像和化学位移中微小变化来采集信息,进行特定化合物的系列分析,通过傅里叶变换将复杂的ＭＲ信号转换为ＭＲ波谱。研究发现，ＭＲＳ能显示癌肿与正常组织之间代谢的不同,特别是ＨＭＲＳ有高内在敏感性,具特征性共振表现,有较31ＰＭＲＳ更敏感的优点,较小的组织体积就能产生明确的波谱信息。31ＰＭＲＳ和ＨＭＲＳ研究结果强烈提示，乳癌比良性病变或正常组织的胆碱水平明显增高。在ＨＭＲＳ中乳癌组织的水/脂肪比率明显大于正常组织。ＳPECTER等研究认为，其可信度为99.5%。ＬＥＭＯＥＣ等[9]测量了5例乳癌，其中3例乳癌细胞胆碱/脂肪比率明显大于0.50。ＭACKINNON等[10]用相同方法研究显示,胆碱峰值在3.25时可区别良、恶性组织。万卫平等的研究也证明了胆碱水平升高是乳癌的波谱标记这一假说,是诊断乳癌的重要标准。并提出多种ＭＲ技术联合应用能提高乳癌诊断的准确率,ＭＲＩ平扫准确率为81.0%，平扫+增强扫描为92.9%，结合ＭＲＳ为97.6%。因此,ＭＲＳ在ＭＲＩ诊断和鉴别诊断乳腺病变中具有潜在独特应用价值。

 8  导管内窥镜检查

    近年来，日本扎幌医科大学医学院的学者们采取导管内窥镜检查来诊断乳房导管疾病，从中总结出不同内窥镜表现，为诊断导管疾病、保留乳房的完整性提供了重要方法。

    9  微创影像检查

    近年来影像医学飞速发展,对缺乏影像特征的微小病灶开展影像引导下的微创穿刺活检明确性质。①超声引导细针活检、髓芯活检、真空吸引辅助活检等,尤其是真空吸引活检，病理诊断准确率达100%。②三维超声多普勒与对比剂(3Ｄ ＣＥ ＰＤＵ)能改善超声成像,对比剂的微气泡的特殊作用有利于更好地发现病灶,结合谐波强力多普勒(ＨＰＤ)、脉冲反转多普勒(ＰＩＤ)等成像技术,能更多获得肿瘤血管生成和术前评估的信息,对鉴别良、恶性肿瘤有潜在的临床价值。③ＭＲＩ和ＣＴ引导下穿刺活检对隐性或小病灶,在超声和钼靶摄影不能定性时采用,两者相比ＭＲＩ更适合乳腺的检查。④Ｘ线立体定位乳腺内包块活检,是创伤最小、准确度最高的诊断方法。⑤动脉数字减影血管造影(ＤＳＡ)显示乳癌内的新生血管、动静脉瘘和供血动脉。可以发现局部淋巴结转移,对乳癌的诊断和鉴别诊断有很大价值。总之，细针穿刺具有快捷、诊断准确率较高等优点,但定位困难,对组织有损伤，有可能导致扩散，所以只能作为选择性检查。

    10  切取活检及切除活检

    乳癌的研究已由细胞病理学进入分子病理学领域，许多分子生物学技术被用于乳癌的早期诊断,分子病理诊断已逐步成为乳癌诊断的一个重要内容。国外有报道,通过针吸活检组织或细胞学穿刺进行乳腺可疑病变中微量DNA或RNA的提取,并从分子水平检测基因异常,可早期发现乳癌。分子生物学和分子流行病学新技术的发展为乳癌的早期诊断开辟了新的途径。

    11  联合诊断

    目前应用于乳房疾病的诊断方法很多,但任何单项检查有其特长,也有其片面性,应将数种方法适当组合,取长补短,提高早期癌的诊断符合率[11]。但作为术前的选择性联合应用尚不普遍,临床评价亦无定论。有文献报道，通过选择性联合互补,应用临床触诊、近红外扫描、钼靶摄片、B超及细针穿刺等检查,诊断的总准确率达95%。从而证明联合诊断是发现乳癌尤其是早期乳癌的有效途径。

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[3]杨慧英，盛纪香，王建华. 乳腺肿瘤病人超声显像诊断前后的护理[Ｊ]. 齐鲁医学杂志， 2004，19（4）:364.

[4]王怀娥,张宗欣,尚延海,等. 新型钼靶Ｘ线机与彩色多普勒超声对乳腺结节的诊断价值[Ｊ]. 医学影像学杂志, 2001,11(2):8993.

[5]李纪莲,李萍,吴奇. 数字乳腺摄影[Ｊ]. 医学影像学杂志, 2000,10(1):5657.

[6]吴俐. 早期乳癌钼靶X线诊断的价值探讨[Ｊ]. 齐鲁医学杂志， 2002，12（3）:36.

[7]杜勇,沈天真,陈克敏. 乳癌的影像学检测[Ｊ]. 国外医学:临床放射学分册, 1994,3:130133.

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[10]ＭACHINNON W B, BARRY P A, MALYCHA P L, et al. Fine needle biopsyspecimens of benign breast cancer ex vivo with proton MR specreoscopy[J]. Radiolgy, 1997,204(2):661666.

[11]石松魁,刘俊田,孔鹤庆,等. 乳癌104例早期诊断分析报告[J]. 中国实用外科杂志, 1996,16(4):214216.