不同途径全子宫切除术临床效果分析

作者:刘苑

作者单位：河北北方学院附属第二医院妇产科，河北 宣化 075100

    【摘要】  目的：探讨不同途径全子宫切除术的临床效果。方法：回顾性分析602例子宫全切除术患者的临床资料,其中行传统腹式子宫全切除术(TAH) 273例、阴式子宫全切除术(TVH) 166例、腹腔镜辅助阴式子宫全切除术(LAVH)51例和腹腔镜子宫全切除术(TLH)112例,比较各组患者术中及术后情况。结果：TAH、TVH组平均手术时间显著短于TLH、LAVH 组,差异有统计学意义(P<0.05);术中平均出血量相比较,LAVH组显著高于其他三组,差异有统计学意义(P<0.05)；术中并发症主要有出血和脏器损伤，TAH组明显少于LAVH(P=0.022);术后使用抗生素的时间比较,LAVH组显著长于TVH、TLH 组,差异有统计学意义(P<0.05);LAVH组术后体温升高的发生率显著高于其他3组(P<0.05);平均治疗费用比较,LAVH组与TLH组间无显著差异(P>0.05),但显著高于其他2组(P<0.05),TVH组明显低于其他3组,差异有统计学意义(P<0.05)；术后住院时间比较,TAH组明显长于其他三组(P<0.05),TLH组显著短于LAVH组(P<0.05);肛门排气时间比较,TAH组明显长于其他三组,差异有统计学意义(P<0.05),LAVH组与TLH组相比无显著差异(P>0.05)。结论：不同途径子宫全切除术各有优势,且互不能完全替代,应根据患者的情况、手术医生的技术水平、医院的条件等综合考虑，尽量选择微创、经济的方式。

【关键词】  子宫切除术;并发症;外科手术/微创性

    Clinical Study on the Hysterectomy with Different Operation Procedures

    LIU Yuan

    Department of Obstetrics and Gynecology,The Second Affiliated Hospital,

    Hebei North University,Xuanhua,075100,Hebei,China

    【ABSTRACT】  Objective：To investigate the effects of four procedures for hysterectomy.Methods:Retrospectively,the clinical characteristics of 602 cases respectively releiving hysterectomy,including total abdomino hysterectomy(TAH,273 cases),transva ginal hysterectomy(TVH,166 case),laparoscopic assisted vaginal hysterectomy(LAVH,52 cases) and total laparoscopical hysterectomy(LTH,112 cases) were analyzed,and the effects were compared.Results:The average operation time of TAH (83±26 minutes)and TVH (70±46minutes) was significantly less than that of TLH(121±37minutes) and LAVH(119±36 minutes) (P<0.05).The volume of hemorrhage during operation in LAVH group (215±16)ml was more than that of other three groups significantly(P<0.05).The main complications during operation included hemorrhage and the damage on visceral organ.The complications occoured in TAH group were less than that in the other three groups significantly (P=0.022).The average time of antibiotic administration and the incidence of fever in LAVH group were significantly longer than that of other three groups.The average cost of LAVH group was similar to that of TLH group,but was significantly more than that of other two groups(P<0.05),while the average cost of TVH group was less than that of the other three groups significantly(P<0.05).According to the average hospitalduration after operation,TAH group was longer than other three groups(P<0.05),while TVH group was shorter than LAVH group(P<0.05) significantly.As far as bowel function recovery was countered,TAH groups was significantly longer than other three groups(P<0.05),while TLH and LAVH groups had no significant difference(P>0.05).Conclusion:Different procedures for total hysterectomy have their own advantages and disadvantages.Considering the conditions of patients,hospital and technical level,a microinvasive and economical surgery should be chosen.

【KEY WORDS】  Hysterectomy;Complication;Surgical procedures/Minimally Invasive

    子宫切除术是常见妇产科手术之一,仅次于剖腹产手术，其中90%以上是因为子宫良性病变而行手术,如盆腔痛、出血以及子宫良性肿瘤等[1]。据不完全资料统计,全世界每年子宫切除手术约500万例以上,主要采取经腹子宫切除术(TAH)。随着麻醉方法的改进，内窥镜器械、设备、技术的发展，腹腔镜辅助经阴道子宫切除(LAVH)以及腹腔镜下子宫切除(TLH)在近10年来蓬勃发展,经阴道子宫切除手术(TVH)亦伴随着手术技巧的改进和特制器械的发明重新焕发了生机。它们以手术创伤小、术后恢复快等优点逐渐被广大医生所接受。但几种术式也有着各自的优势和局限之处。笔者收集了我院及北京大学第一医院2005.1～2007.5月因各种良性疾患实行单纯全子宫切除且资料完整患者的病历602份，分析各种术式的临床资料，现将其总结如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    收集我院及北大医院自2005.1～2007.5月子宫全切除术病例,选择其中子宫全切除手术指征明确（子宫肌瘤、腺肌症、功血、子宫脱垂、CIN3）、无附件疾患及恶性生殖道肿瘤、资料齐全的602例患者的临床资料进行回顾性分析,按手术方式分为TAH组273例、TVH组166例、LAVH 51例及TLH组112例。4组患者的平均年龄、体重指数、分娩次数等比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。 表1  各组患者的一般临床资料比较

  1.2  方法

    4种手术均由主治医师以上的医生任术者,详细记录各组患者的一般临床资料、手术时间、手术过程、术中出血量、术后使用抗生素情况、排气排便时间、保留尿管时间、术后子宫称重、住院费用以及患者术后康复情况。

    1.3  术前处理

    术前1d及术晨以0.5%碘伏擦洗阴道,术前晚及术晨作肠道准备，术前30min留置导尿管，术中输用抗生素首次负荷量。

    1.4  手术过程

    1.4.1  麻醉方法及体位  TVH、TLH和LAVH组患者取膀胱截石位,后二者采用全身麻醉;TAH患者取平卧位,与TVH一样采用腰麻和连续硬膜外阻滞联合麻醉。

    1.4.2  手术方法

    1.4.2.1  TAH手术过程按常规进行。

    1.4.2.2  TVH手术过程按刘新民主编的第三版《妇产科手术学》进行[2]。

    1.4.2.3  LAVH法  用手提起脐孔两侧皮肤,在脐孔中央放入穿刺套管,充入CO2,腹腔内压力设15mmHg,于脐孔作10mm纵切口,穿大Trocar,并置入直径10mm镜体呈30°斜面的腹腔镜[3]。在耻骨联合正上方30mm处作10mm横切口,在两侧骼前上棘内侧50mm 处分别作5mm横切口,穿小Trocar，用超声刀或双极电凝切断圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部。剪开膀胱反折腹膜,分离膀胱与宫颈。以超声刀切断子宫血管、骶韧带及主韧带,自阴道穹窿将纱布卷上顶,暴露阴道穹窿,超声刀环切穹窿,将子宫体自阴道取出,连续扣锁缝合阴道残端,重新建立人工气腹,镜下连续缝合盆底腹膜。当处理子宫血管困难时,也可经阴道操作,以后手术步骤同阴式全子宫切除术。

    1.4.2.4  TLH法  前部分操作同LAVH,血管及韧带切断后采用自制器械填塞阴道防止漏气,以超声刀环穹隆切除子宫,粉碎机粉碎子宫后取出。腹腔镜下连续缝合阴道残端及盆底腹膜。

    1.5  统计学处理方法

    采用SPSS 11.5统计软件，计量资料用x±s表示；不同手术各参数的比较,采用方差分析；各均数间比较采用StudentNewmanKeul(SNK)检验；计数资料用率表示；各组间比较采用卡方检验。

2  结果

    2.1  各组患者子宫增大情况、手术史、术中发现盆腔粘连情况见表2。

    4 组患者中子宫增大<400g者（约妊娠12周大小）TVH组明显多于其他三组，TAH组明显少于其他三组，比例差异有统计学意义（P<0.001）；而>800g者（约妊娠16周大小）TVH与LAVH组均无，TAH组明显多于TLH组（P=0.011），其中>2000g者3例，最大重量2550g；LAVH与TVH组相比子宫重量较大，差异有统计学意义（P<0.001）；各组盆腹腔手术史比例差异无统计学意义，主要是剖宫产、阑尾炎以及宫外孕；术中发现中到重度粘连者TVH组明显少于其他三组（P<0.001），而其他三组之间差异无统计学意义。表2  各组患者手术史、子宫情况等比较

    2.2  各组患者术中及术后情况比较见表3、4

    TAH、LAVH组手术成功率为100%，TVH与TLH组手术成功率均为98.2%，其中TVH组因肥胖暴露困难中转开腹1例，2例因术中粘连严重分离时发生膀胱破裂转开腹；TLH组则有2例或因腹腔粘连严重暴露子宫血管困难，或因离断子宫血管后发生断蒂出血腹腔镜下止血困难而转行阴式手术。平均手术时间相比较,TAH、TVH组显著短于TLH、LAVH 组,其中TVH组用时又明显短于TAH组，差异有统计学意义(P<0.05)；TLH组与LAVH组间比较无明显差异(P>0.05)。术中平均出血量相比较,LAVH组显著高于其他三组,差异有统计学意义(P<0.05);而后3组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术中并发症主要有出血和脏器损伤，TAH组明显少于LAVH，差异有统计学意义(P=0.022)，TAH与TVH组间、LAVH与TLH组间无显著差异(P>0.05)。表3  各组患者术中情况比较表4  各组患者术后情况比较注:* 以术后24h后,每天测体温4次,2次达到或超过38℃者计算

    4组患者术后使用抗生素的时间比较,LAVH组显著长于TVH、TLH 组,差异有统计学意义(P<0.05),但与TAH组相比无显著差异(P>0.05);TAH组与TVH组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。肛门排气时间比较,TAH组明显长于其他三组,差异有统计学意义(P<0.05),LAVH组与TLH组相比无显著差异(P>0.05)。LAVH组术后体温升高的发生率显著高于其他3组(P<0.05),而后3组间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。术后住院时间比较,TAH组明显长于其他三组，TLH组显著短于LAVH组，差异有统计学意义(P<0.05),而TVH组与LAVH、TLH组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。平均治疗费用比较,LAVH组与TLH组间无显著差异(P>0.05),但显著高于其他2组(P<0.05),TVH组明显低于其他3组,差异有统计学意义(P<0.05)。

    3  讨论

    20世纪70年代,手术治疗的整体观念逐渐萌发,以患者的生理状态、社会活动和精神面貌作为判断手术临床效果的综合指标,成为手术治疗的重要研究内容。近年来随着显微外科概念的引入和腔镜技术的发展,子宫切除术的主流手术途径也在悄然发生改变[4]，国内外均已逐步向微创手术方向发展[5,6]这既为我们带来了机遇和挑战，更引发了思考与争论。TAH是传统手术,器械要求不高,由于腹壁切口大、手术视野暴露清楚、能完成各种妇科手术,其操作比其他3种方法更易掌握。但因其创伤大、恢复慢、体表有较大的瘢痕,越来越多的患者不愿接受TAH。TVH历史较TAH更久,以往仅用于子宫脱垂的患者，伴随手术技巧的改进、特制器械的发明目前已广泛用于无生殖道脱垂又有子宫全切除术指征的患者。TVH手术时,胃肠道基本不受干扰,并具有手术时间短、术中出血少、术后疼痛少、恢复快、术后病率低及住院时间短、体表不留瘢痕等优点[6,7]；其局限性在于不能同时探查和处理腹腔内病变、术野小、易损伤膀胱或直肠等邻近脏器,特别是伴有严重盆腔粘连时手术难以完成。因此认为,TVH适用于子宫体积≤14孕周的良性疾病、子宫活动度好且无粘连、无附件病变、阴道比较宽畅者。LAVH与TLH是近年发展起来的微创手术,越来越受到广泛重视。LAVH的优势在于既保留了传统的TVH的优点,又具有腹腔镜辅助的独特优越性,通过腹腔镜可检查盆、腹腔脏器,诊治盆腔并存疾病,并可在直视下分离盆、腹腔粘连,打开膀胱子宫反折腹膜及子宫直肠反折腹膜,避免损伤膀胱和直肠。由于在镜下阻断了子宫动静脉,可减少阴道手术时的出血,防止输尿管损伤,利于手术操作,即使有下腹部手术史、盆腔粘连及合并有卵巢及输卵管病变的患者,也可施行,这使阴式手术更安全、准确、损伤少,并在一定意义上扩大了TVH的适应证。术毕再行腹腔镜检查,不仅可检查手术质量,排除腹腔活动性出血,还可有效地减少术后病率[8,9]。但LAVH与TLH的平均手术时间明显较TVH、TAH 延长,分析其原因,可能与此手术开展时间不长,手术医师的镜下操作不熟练有关。本研究中术中大出血比例LAVH组明显多于其他组，这与文献报道不符，可能因为LAVH组子宫重量大于TVH组，较大子宫或肌瘤分解取出时出血较多，也因此术后病率发生率高。Kreiker等[10]的一项前瞻性研究认为,手术医师在经过正规训练后,腹腔镜的手术时间可明显缩短,且并不增加手术并发症的发生率。此外,腹腔镜手术的平均治疗费用也明显高于其他2组,这主要与腹腔镜手术器械、材料价格昂贵,以及术者操作熟练程度不够,导致手术时间延长、麻醉费用增加等因素有关。

 因此,应该怎样合理选择安全性高创伤小的手术途径,是目前妇产科界争论较多的热点问题。笔者认为树立微创理念至关重要，原则是以最小的代价换取患者最大的受益。这个最小代价，不仅包括患者精神上、身体上付出的代价，还包括经济上、时间上的代价。就子宫全切术而言，腹腔镜手术和TVH都可称为微创手术，但当患者有一个巨大子宫或严重盆腔粘连时，或手术医生技术不熟练时，勉强实施这两种手术往往带来的是手术时间长、大出血、严重并发症以及昂贵的经济代价，微创变成了巨创。因此在有条件的情况下,优先考虑创伤小、有利于患者恢复的手术途径,兼顾术者对各种手术的掌握程度综合而定,也可因术者的习惯、患者的意愿和身体状况、设备条件等具体情况而有所不同。对于一位有子宫切除手术指征的患者来说,全面评价其全身状态,盆腹腔情况,当地经济状况,本院设备能力及术者手术水平,从而制定最适合患者的手术方案是非常重要的。

【参考文献】  1 Cosson M,Labadie E.Vaginal,laparoscopic,or abdominal hysterectomies for benign disorders:immediate and early postoperation complication[J].Eur J Obstet Gynecol Rep Biol,2001,98:231236

2 刘新民主编.妇产科手术学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003.192200

3 Douehctte RC,Scott JR.Comparison of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy with abdominal and vaginal hysterectomy[J].J Rprod Med,1996,41:124

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10Kreiker GL,Bertoldi A,Larcher JS,et al.Prospective evaluation of the learning curve of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy in a university hospital[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc,2004,11:229235