宫腔镜电切术联合药物治疗子宫内膜息肉的效果观察

作者:李燕,丁岩

作者单位：新疆医科大学第一附属医院妇科， 新疆乌鲁木齐830011

 【摘要】  目的： 观察宫腔镜下子宫内膜息肉电切术(TCRP)后联合药物治疗子宫内膜息肉(EP)的临床疗效。方法：选择2006年3月～2007年3月在新疆医科大学第一附属医院妇科经B超和宫腔镜联合病理检查诊断为子宫内膜息肉的95例患者，行TCRP术，术中切下组织全部送病检。术后随机分为3组:单纯TCRP组30例(对照组),术后无任何治疗；TCRP术+孕三烯酮组30例，术后口服孕三烯酮2.5 mg/次，2次/周，共3个月；TCRP术+醋酸棉酚组35例，术后口服醋酸棉酚20 mg/日，1次/日，共3个月。3组随访时间为3～６个月，观察子宫内膜息肉复发情况。结果：单纯TCRP组术后EP复发11例,TCRP术后口服孕三烯酮组EP复发4例,TCRP术后口服醋酸棉酚组EP复发4例。（1）3组子宫内膜息肉复发概率的差别具有统计学意义（P<0.05）。（2）单纯TCRP术组与TCRP术后口服孕三烯酮或醋酸棉酚组相比，子宫内膜息肉复发概率的差别具有统计学意义（P<0.05）。（3）TCRP术后口服孕三烯酮组与TCRP术后口服醋酸棉酚组子宫内膜息肉复发概率的差别无统计学意义（P>0.05）。结论：子宫内膜息肉电切术后口服孕三烯酮及醋酸棉酚等药物可抑制子宫内膜及残存的子宫内膜息肉，降低子宫内膜息肉的复发率。

【关键词】  子宫内膜息肉； TCRP； 孕三烯酮； 醋酸棉酚； B超； 复发

　　bservation on effect of TCRP and gestrinone or gossypol combing treatment in endometrial polyps

　　LI Yan,  DING Yan

　　(Department of Gynecologicd, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830011, China)

　　Abstract: Objective: To study effect of TCRP and gestrinone or gossypol combing treatment in endometrial polyps, comparing with TCRP only. Methods: 95 cases of endometrial polyps were randomly devided into three groups.A: 30 cases were treated by TCRP only. B: 30 cases were treated by TCRP combing gestrinone. C: 35 cases were treated by TCRP combing gossypol. The endometriam in all cases was observed by sonography every months and tested by hysteroscopy in the third months. Those whose endometrial polyps did not reccurence, which means the treatment on it was effective. Results: The reccurence of endometrial polyps was 11cases in group A compared 4 cases and 4 cases in group B and C. Among the three groups, there was statistical significance in reccurence of endometrial polyps (P<0.05). The reccurence rate of endometrial polyps in group B and C. is lower than the group A. No significant difference in the reccurence rate of endometrial polyps between the group B and C (P>0.05). TCRP combing gestrinone or gossypol was more effective than TCRP only. Conclutions: It is significant to reduce reccurence rate of endometrial polyps by given gestrinone or gossypol after TCRP.

　　Key words: endometrial polyps; TCRP; gestrinone; gossypol; sonography; reccurence

　　子宫内膜息肉（endometrial polyps, EP）是异常子宫出血和不育症的常见原因［1］。子宫内膜息肉形成的因素有炎症、内分泌紊乱，特别是与雌激素水平过高有关。生育年龄患者子宫内膜息肉恶变率仅为4.18%，但绝经后可增加至10.10%［2］。对于子宫内膜息肉患者，应行宫腔镜子宫内膜息肉电切术（transcervical of endometrial polyps resection,TCRP ）。  TCRP在直视下进行操作，是治疗EP的有效方式。Cravello等［3］报道TCRP的成功率约为80%，是治疗子宫内膜息肉的“金标准”。但随着宫腔镜电切术的广泛开展，患者对手术的满意率随时间递减。宫腔镜电切术晚期症状是子宫内膜息肉复发、腹痛和阴道流血。Garuti等［4］报道经产妇和未生育的女性的子宫内膜息肉切除率分别为84.3%和67.4%。如何提高TCRP术的成功率，减少术后子宫内膜息肉复发成为妇科临床医生面临的问题。Reslova等［5］研究TCRP术后子宫内膜息肉易复发的高危因素，认为切除子宫内膜息肉的基底层可预防其持续存在和复发，未完整切除子宫内膜息肉蒂部和部分子宫内膜息肉易复发。绝经后女性TCRP术后子宫内膜息肉复发较未绝经女性TCRP术后子宫内膜息肉复发率低。有学者认为子宫内膜息肉复发与雌激素水平过高有关［4］。患子宫内膜息肉但有生育要求的女性不能过多的切除子宫内膜，因此更易出现子宫内膜息肉复发。本研究的目的是探索TCRP术后应用孕三烯酮和醋酸棉酚是否可以防止子宫内膜息肉复发,为行TCRP术患者的后续治疗提供依据，从而提高女性的生活质量。我科采用TCRP联合药物（孕三烯酮和醋酸棉酚）治疗子宫内膜息肉患者，旨在抑制残留的子宫内膜息肉蒂部及子宫内膜，降低宫腔镜子宫内膜息肉电切术的远期复发率，现报道如下。

1资料与方法

　　1.1一般资料

　　2006年2月～2007年1月经我院宫腔镜与B超检查联合病理确诊为子宫内膜息肉患者95例，年龄28～61岁，平均（39.2±6）岁，术后随机分为3组:单纯TCRP组（对照组）30例，术后不给予任何治疗；TCRP术后+孕三烯酮组30例，术后口服孕三烯酮，2.5 mg/次，2次/周，共3个月；TCRP术后+醋酸棉酚组35例，术后口服醋酸棉酚，20 mg/日，1次/日，共3个月。

　　1.2方法

　　1.2.1器械

　　采用日本Olympus公司生产的27F被动式可旋转持续灌流宫腔电切镜。膨宫液为5%葡萄糖液，膨宫液流速100～120 ml/min。切割电流功率70～80 W，电凝功率60～70 W。用DU6型B超仪全程监护。

　　1.2.2方法

　　手术前首先行子宫内膜病理检查，以除外恶性病变。行宫腔镜手术前大部分患者行子宫内膜预处理，术前常规辅助检查肝、肾功能、电解质、宫颈液基细胞学检查，全部正常后行TCRP术。术日晨起温肥皂水灌肠1次，术前2 h阴道后穹隆放置2片米索前列醇，软化宫颈，肌注安定和阿托品解痉、镇静，患者取膀胱截石位，常规术野冲洗、消毒、铺巾、导尿，术中注意监护生命体征，设定膨宫压力为13.3 kPa，流速为100～120 ml/min，Hagar扩宫棒扩张宫颈10～12 mm，B超全方位监测，置入宫腔电切镜检查宫腔看清子宫内膜息肉及蒂部，用环形电极切除，切下组织全部送病检，术后5 d内开始口服孕三烯酮或醋酸棉酚。所有病例按规定时间随访3～6个月，共3次，每月妇检1次并复查1次腹部B超，了解阴道流血和子宫内膜恢复情况，术后第3个月复查宫腔镜。宫腔镜检查见子宫内膜息肉或腹部B超影像学诊断子宫内膜息肉为复发。

　　1.3诊断标准

　　宫腔镜下子宫内膜息肉（EP）参照《妇科内镜学》［6］。病理学诊断标准参照《妇产科病理学》［7］。腹部B超检查以《实用妇产科超声诊断》为标准［8］。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS13.0统计软件包对资料进行分析，对所得数据进行χ2检验，检验水准α=0.05。

　　2结果

　　2.13组子宫内膜息肉复发情况

　　3组子宫内膜息肉复发的总体概率差异有统计学意义（χ2=7.649，P<0.05）；单纯TCRP组与TCRP+孕三烯酮组的复发概率差异具有统计学意义（χ2=5.976，P<0.05);单纯TCRP组与TCRP+醋酸棉酚组的复发概率差异具有统计学意义（χ2=4.357，P<0.05)。 单纯TCRP组与TCRP+孕三烯酮组、TCRP+醋酸棉酚组的复发概率差异具有统计学意义（χ2=7.612，P<0.05);TCRP+孕三烯酮组与TCRP+醋酸棉酚组的复发概率差异无统计学意义（χ2=0.000，P>0.05)。说明联合疗法可以降低子宫内膜息肉复发率，见表1。表13组子宫内膜息肉复发情况比较（略）

　　2.2宫腔镜与腹部Ｂ超2种检查方法诊断EP的比较

　　宫腔镜与腹部B超2种方法检出EP差别有统计学意义（χ2=7.36，P<0.05）,见表2。腹部B超诊断EP的灵敏度为47.36%，特异度为78.94%，阳性预测值是90%，阴性预测值是88.23%。宫腔镜对EP的确诊率高于腹部B超。表2宫腔镜与腹部Ｂ超2种检查方法诊断EP的比较（略）

　　3讨论

　　子宫内膜息肉表现为月经量过多、月经周期不规律、经前或经后少量阴道出血、绝经后阴道少量流血、不孕和月经淋漓不尽，妇科检查往往无异常发现，易误诊为功血。常规止血、激素治疗及刮宫往往无效。 多数学者认为，子宫内膜息肉来自未成熟的子宫内膜，尤其是基底部内膜［9］，子宫内膜局部雌、孕激素受体比例失调，可致局部内膜呈现过度增生而形成息肉，其周围内膜往往表现为息肉样增生。TCRP术是治疗子宫内膜息肉的有效方式，可有效地缓解子宫内膜息肉所产生的症状。TCRP术后口服孕三烯酮或醋酸棉酚，停药后1～3个月行经月经恢复。孕三烯酮为甾体类抗雌、孕激素药物,具有抑制下丘脑垂体促性腺激素释放激素合成和释放、抗孕、抗雌和类雄激素的复合作用。醋酸棉酚属于多羟联苯萘醛类化合物，直接作用于卵巢，降低卵泡对促性腺激素敏感性和反应性，抑制卵泡发育、排卵和性激素分泌。本实验TCRP术后联合孕三烯酮及醋酸棉酚药物治疗子宫内膜息肉抑制了雌激素对子宫内膜的刺激，减少子宫内膜息肉的复发率，但子宫内膜息肉的形成还与炎症、内分泌紊乱有关，故不能完全控制其复发。TCRP术后口服醋酸棉酚后有1例患者39岁绝经,与切除子宫内膜过多及醋酸棉酚抑制卵巢功能有关,现给予激素替代治疗。宫腔镜手术切除了部分或全部子宫内膜，在一定程度上影响子宫的内分泌功能，可能会继发引起卵巢周期的正常变化，我院对95例TCRP术后联合孕三烯酮或醋酸棉酚治疗3个月，在1～3个月后行经，提示孕三烯酮或醋酸棉酚对卵巢的影响是暂时的、可逆的，对卵巢功能无明显影响。可能机制为：（1）卵巢激素尤其是性激素的产生，依赖于丰富的血供,卵巢的血供主要由卵巢动脉与子宫动脉卵巢支来完成。宫腔镜手术范围绝大多数局限于部分/全部子宫浅肌层内，对子宫动脉血流影响小。（2）卵巢的功能除受本身血供影响外，还处于下丘脑—垂体—卵巢—子宫性腺轴的相互调节之中。子宫不仅是一个孕育胎儿的器官，还具有特殊的“社会—心理—性”地位，其保存与否对女性的心理状况有较大的影响。宫腔镜手术不仅解决了患者诸如月经紊乱、不孕、贫血、子宫内膜息肉等疾患，同时也使子宫得以保留，减少了术后精神障碍的发生，这些因素对维持卵巢的正常功能具有积极作用［10］。因此对宫腔镜术后患者卵巢的远期状态有待作进一步前瞻性研究，其长期疗效有待更长时间的观察。本实验对宫腔镜与腹部B超2种检查方法在诊断EP上进行了比较，结果显示宫腔镜对EP的确诊率高于腹部B超。其原因为：宫腔镜检查在直视下可看到子宫内膜息肉，提高了诊断率，并且安全可靠，对正常子宫内膜无损伤，宫腔镜是目前唯一能够在直视下检查子宫内膜生理与病理改变的诊断方法［11］，对EP发生的部位、大小及数目能够作出准确的判断,同时可以刮取少许子宫内膜送病理检查。而腹部B超是无创伤、操作方便的诊断方法，是以光点大小、灰度、亮暗来显示各种图像的，它通过不同组织声抗不同形成的界面和各种回声，并利用膀胱形成的透声窗来清晰显示子宫轮廓、宫腔内声像及盆腔内其他组织和病变，但对疾病的诊断缺乏特异性，假阴性率高。故腹部B超检查子宫内膜息肉可做常规筛查，再行宫腔镜检查，进一步明确对子宫内膜息肉的诊断。【参考文献】  　　［1］夏恩兰. 妇科内镜学［M］. 北京:人民卫生出版社, 2004.130131.

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　　［3］Cravello L, Stolla V, Bretelle F, et al. Hysteroscopic resection of endometrial polyps: a study of 195 cases［J］. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2000,93(2):131134.

　　［4］Garuti G, Cellani F, Colonnelli M, et al. Outpatient hysteroscopic polypectomy in 237 patients: feasibility of a onestop "seeandtreat" procedure［J］. J Am Assoc Gynecol Laparosc,2004,11(4):500504.

　　［5］Reslova T, Tosner J, Resl M, et al. Endometrial polyps, a clinical study of cases［J］. Arch Gynecol Obstet, 1999, 262(2):131139.

　　［6］夏恩兰. 妇科内镜学［M］. 北京:人民卫生出版社, 2001.7172.

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　　［8］吴钟瑜. 实用妇产科超声诊断［M］. 天津:天津科技翻译出版公司, 1997. 330.

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　　［10］段华. 宫腔镜应用范围、变化及发展趋势［J］. 中国实用妇科与产科杂志, 2003,19(11):650653.

　　［11］李兰芬, 宋学英, 蒙占松. 宫腔镜联合B超检查诊断异常子宫出血的临床探讨［J］. 中国实用妇科与产科杂志, 2003,19(11):6911.