促排卵卵泡大小与妊娠率及妊娠结局的关系

作者:范玉华,罗桂香,伍妃,温清 作者单位：（广东省湛江市霞山妇幼保健院，广东湛江524013；广东医学院附属医院妇产科，广东湛江 524001）

    【摘要】  目的 通过超声观察药物诱发排卵卵泡发育情况、卵泡大小与妊娠率、妊娠结局的关系,旨在探索促排卵正常成熟卵泡大小范围值及最易妊娠卵泡径线范围值。方法 2005.032006.09广东医学院附属医院和湛江市霞山妇幼保健院对因排卵功能障碍所致不孕妇女190例进行药物诱发排卵治疗共476个促排卵周期,采用超声监测排卵，并按卵泡大小分组对照观察其周期妊娠率及妊娠结局。结果 促排卵正常成熟卵泡直径范围为20～30 mm，平均直径（25.12±3.26）mm;正常排卵周期共373个，周期排卵率78.36%；妊娠172例,周期妊娠率46.11%；卵泡直径24～28 mm组、20～23 mm组、29～30 mm组的周期妊娠率分别为65.52%、23.28%、20.37%，自然流产率分别为6.02%、40.74%、45.45%，周期妊娠率前组显著高于后两组（P<0.01）；周期自然流产率前组显著低于后两组（P<0.01)。结论 超声对促排卵正常成熟卵泡大小范围值及最易妊娠卵泡径线范围值的探索与研究，将有利于指导临床医生及时调整治疗方案及用药剂量，提高促排卵周期妊娠率及妊娠成功率，减少和预防并发症的发生。

【关键词】  促排卵；成熟卵泡；周期妊娠率；妊娠结局；超声监测

基金项目：湛江市科技攻关立项项目(湛科［2005］919)   　　The relationship between ovarian follicle size induced by drug ovulation facilitation and pregnant rate and pregnant outcome

　　FAN Yuhua, LUO Guixian, WU Fei, WEN Qingxia, , LUO Zhiming

　　(Maternal and Child Health Hospital of Xiashan District, Zhanjiang City,  Zhanjiang  524013, China)

　　Abstract：Objective  To study the relationship between ovarian follicle size induced by drug ovulation facilitation and pregnant rate and pregnant outcome, and to find the common and easypregnant follicle size value in the ovary treated with drug ovulation facilitation.Methods  476 ovulation facilitation cycles from 190 women treated with drug ovulation facilitation because of malovulation in The Affiliated Hospital of Guangdong Medical College and Maternal and Child Health Hospital in Xiashan District (Zhjiang City) from March 2005 to September 2006 were observed with ultrasound. The follicle size was determined and divided into groups, among which the pregnant rate and pregnant outcome were compared. Results  The common follicular diameters were 20～30 mm, with the average (25.12±3.26) mm; 373 out of 476 ovulation facilitation cycles belonged to the normal ovulation cycles, with an ovulation rate of 75.36% and a pregnant rate of 46.11% in 172 pregnant women. In groups with follicular diameter 24～28mm, 20～23mm and 29～30mm, the cycle pregnant rates were  65.52%, 23.28% and 20.37%, and the spontaneous abortion rates were 6.02%, 40.74% and 45.45%, respectively. The 24～28mm group had a higher cycle pregnancy rate and lower spontaneous abortion rate than did the 20～23mm and 29～30mm groups（P＜0.01）.Conclusion  The common follicular diameters induced with drug ovulation facilitation could be 20～30 mm, with the easypregnant follicle diameters of 24～28mm, which could supplied a clue for the clinician to adjust treatment prescription and medication dosage, to raise the cycle pregnant rate and pregnant outcome, and to reduce the pregnant complications.

Key words：ovulation facilitation; cycle pregnant rat；pregnancy；ultrasound monitoring

　　排卵障碍是引起不孕症的主要原因之一，促排卵药物是一种常用的治疗方法，但其妊娠率远低于促排卵率。生殖过程涉及诸多因素，但促排卵药物对卵泡发育、性激素分泌及子宫内膜的某些影响决定着其效果，尤其是卵泡发育。为探讨药物诱发排卵卵泡发育情况、卵泡大小与妊娠率和妊娠结局的关系，我们对190例476个促排卵周期采用超声监测排卵，结果报道如下。    　　1  资料与方法        　　1.1  一般资料     　　选择2005.032006.09在广东医学院附属医院和湛江市霞山妇幼保健院就诊的排卵功能障碍不孕妇女190例,共476个促排卵周期。患者平均年龄 (31.6±3.5)岁,平均不孕年限(3.5±2.2) a。所有观察对象均除外女方生殖器畸形及输卵管疾患和男性不育。    　　1.2  生殖激素水平检测      　　所有观察对象于卵泡早期即月经周期第2～5天(闭经者不限)上午9-11时空腹采静脉血, 分离血清, 20 ℃低温保存, 一次测定卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮（P）、睾酮(T)、泌乳素(PRL) 等。      　　1.3  男方精液检查      　　包括精液常规检查和夫妇抗精子抗体测定，采用世界卫生组织1999年建议的精液正常参考指标［1］。    　　1.4  促排卵治疗用药方案     　　常用共3种：(1)氯米芬/人绒毛膜促性腺激素(CC/HCG)法:月经第5天服用CC50～150 mg,每日1次,连用5 d;当卵泡达1.8 cm加用HCG5000～10000 IU/d肌注,时间为1～2 d。(2)氯米芬/人类绝经期促性腺激素/人绒毛膜促性腺激素(CC/HMG/HCG)法：月经第5天服用CC50～150 mg,每日1次,连用5 d;HMG用药方法,依据个体反应性的差异,可于卵泡早期如月经第3天或第8天开始每天肌注75～300 IU；当卵泡达1.8 cm时，予HCG5000～10000 IU/d肌注,时间为1～2 d。(3) 溴隐停法:溴隐停2.5 mg,每日2次。    　　1.5  监测排卵方法      　　超声监测:患者充盈膀胱后,经腹于耻骨联合上方常规超声检查,测量子宫大小、子宫内膜厚度、卵巢大小和卵泡大小数目。对卵泡大小统一纵横切面取长、宽、厚3个平面确定。超声监测排卵时间：于月经来潮第8天开始超声监测卵泡发育,如首次超声未见卵泡生成者，隔3 d监测；卵泡直径为10～15 mm时，隔天监测；卵泡直径≥15 mm，每天监测直至卵泡消失；同时结合宫颈粘液评分(按Insler评分法评分)、尿LH测定等进行综合判定预测排卵时间。卵泡直径≥15 mm时，每天宫颈粘液评分、尿LH试纸监测，直至B超提示卵泡破裂。并于排卵当日或排卵后24 h内指导夫妻性生活。在药物促排卵治疗过程中凡破裂卵泡均为本研究的观察对象,破裂卵泡分组间距分别为1 mm，按排卵日卵泡径线大小分组进行对照观察其妊娠率及妊娠结局。促排卵可妊娠卵泡径线值(即正常成熟卵泡大小范围值)及最易妊娠卵泡径线值范围的判定：凡有妊娠发生的卵泡大小范围值即为正常成熟卵泡范围值;周期妊娠率相对较高的卵泡大小范围值即为最易妊娠卵泡范围值;在排卵期无卵泡生成为无排卵;小于正常成熟卵泡大小范围值排卵为小卵泡排卵,大于正常成熟卵泡范围值排卵为大卵泡排卵;卵泡长大成熟、其排卵期卵泡壁反而渐增厚而无排卵迹象为未破裂黄素化卵泡。    　　　　1.6  统计学处理     　　采用SPSS 10.0统计软件进行U检验和χ2检验，P<0.05时差异具有统计学意义。    　　2  结果

2.1  排卵障碍与内分泌的关系    　　190例不孕妇女血性激素水平检测结果均有不同程度的异常，排卵障碍与FSH、LH、P、E2等下降和T、PRL上升有密切的关系，见表1。

　　表1  190例排卵障碍妇女卵泡早期的血性激素水平检测结果（略）

　　2.2  排卵情况    　　190例患者共476个促排卵周期,可妊娠的正常成熟卵泡大小范围值为20～30 mm,平均直径（25.12±3.26）mm,中位数25 mm；正常成熟卵泡排卵周期373个,周期排卵率78.36%;异常排卵周期103个,周期排卵异常率21.64%,其中无排卵周期27个,小卵泡排卵周期42个,大卵泡排卵周期19个,未破裂黄素化卵泡周期15个;合并卵巢过度刺激综合征(OHSS)15例次(占3.15%)，其中轻度12例次，中度3例次。        　　2.3  卵泡大小与妊娠率及妊娠结局情况      　　本组正常排卵周期为373个，妊娠例数172例，周期妊娠率为46.36%，自然流产24例，周期自然流产率为13.95%；异位妊娠2例,周期异位妊娠率1.16%。卵泡各径线值周期妊娠率比较：正常卵泡各径线值周期妊娠率组间比较差异有统计学意义(P<0.01)；卵泡直径20～23 mm组、24～28　mm组、29～30　mm组3组各组内比较无明显差异（P>0.05），见表2；卵泡直径24～28　mm组的周期妊娠率明显高于20～23　mm组和29～30　mm组（P<0.01，见表3）；卵泡直径20～23　mm组与29～30　mm组之间则差异无统计学意义（P>0.05）。自然流产率比较：卵泡直径20～23　mm、29～30　mm组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；24～28　mm组与20～23　mm组、29～30　mm组组间比较差异有统计学意义,前组显著低于后两组(P<0.01）。    　　表2  正常成熟卵泡各径线值妊娠率分布情况（略）

　　注：卵泡直径23 mm、27 mm组各1例异位妊娠。    　　表3  正常成熟卵泡组间妊娠率及妊娠结局关系比较（略）

　　注：*vs**、***，P<0.01，**vs***，P>0.05；＃vs＃＃、＃＃＃， P<0.01，＃＃vs＃＃＃， P>0.05。　　　　3  讨论      　　3．1  排卵障碍与性激素的关系                              　　生殖激素水平异常是导致排卵障碍的主要原因。本资料190例排卵障碍不孕妇女血性激素水平检测结果显示：排卵障碍与FSH、LH、P、E2等下降或LH/ FSH比例异常和T、PRL上升有密切的关系。临床上治疗无排卵所致不孕症各种药物的选用原则应按照各病例的不同病因、发病机制以及年龄等因素，选择不同的药物治疗，用药前测定血清性激素水平，对了解不排卵的原因具有重要意义。             　　3．2  排卵障碍是导致不孕症的重要原因     　　促排卵是治疗排卵障碍所致不孕症的有效方法。本资料190例因排卵障碍所致不孕妇女采用CC/HCG、CC/HMG/HCG、溴隐停法等促排卵药物治疗476个周期，正常成熟卵泡排卵周期373个,周期排卵率78.36%，妊娠人数172例，周期妊娠率达46.11%。应用促排卵药物诱发排卵,仍是当前治疗排卵障碍所致不孕、不育症的首要手段。然而,476个促排卵周期中,异常排卵周期103个,周期排卵异常率21.64%,其中无排卵周期27个,小卵泡排卵周期42个,大卵泡排卵周期19个,未破裂黄素化卵泡周期15个,在异常排卵周期中无1例次妊娠。而且，排卵障碍常出现重复现象，本文18例反复出现无排卵和小卵泡排卵，因此，排卵障碍是导致不孕症的重要原因。

3．3  促排卵正常成熟卵泡大小范围值      　　超声检查可直接动态观察和研究卵泡发育类型,准确判断卵泡成熟后的结局,国内外已广泛地将超声监测卵泡发育列为不明原因不孕患者的常规检查，超声监测排卵因其简便、快捷、安全、经济、准确可靠的预测排卵时间的优势越来越受临床重视和肯定，至今仍被公认为是检验排卵最可靠的方法。但促排卵正常成熟卵泡大小范围值众说纷纭：曾有文献提出成熟卵泡直径为17～34 mm［2］；也有文献提出排卵前24h内卵泡直径在21.5～29.3 mm之间、平均23.3　mm［3］。本资料通过对152例不孕妇女共476个促排卵周期的B超监测显示：可妊娠的正常成熟卵泡大小范围值为20～30　mm,平均直径(25.12±3.26)mm,中位数25　mm。自然周期成熟卵泡范围为18～25　mm［4］，平均直径为(21.40±1.70)mm［5］。促排卵正常成熟卵泡大小范围值与自然周期正常成熟卵泡范围值比较：卵泡大小范围值前者较后者更宽，卵泡平均直径前者显著高于后者（P<0.01）。    　　3．4  促排卵最易妊娠卵泡径线值      　　国内文献对促排卵正常成熟卵泡大小范围值的认识尚不统一，特别是对最易妊娠卵泡径线值及妊娠成功率的研究尚属一个空白。有学者认为HCG注射日或LH(+)日卵泡径线≥18 mm时妊娠率明显提高，而其自然流产率明显降低［6］。本文对在药物促排卵治疗过程中凡破裂卵泡均为本课题的超声研究对象,并按成熟卵泡大小分组对照观察其妊娠率及妊娠结局，结果显示：可妊娠的正常成熟卵泡大小范围值为20～30　mm；卵泡各径线值周期妊娠率比较：卵泡各径线值组间比较差异有统计学意义(P<0.01); 24～28　mm组显著高于20～23　mm组和29～30　mm组（P<0.01）。自然流产率比较：24～28　mm组显著低于20～23　mm组、29～30　mm组(P<0.01）。因此，我们认为促排卵正常成熟卵泡大小范围值为20～30　mm、最易妊娠卵泡径线值为24～28　mm。促排卵是治疗排卵障碍所致不孕症的有效方法，超声为监测卵泡发育及排卵提供了有效的方法，超声对促排卵正常成熟卵泡大小范围值特别是对最易妊娠卵泡径线范围值的探索与研究，有利于指导临床医生及时调整治疗方案及用药剂量，提高促排卵周期妊娠率及妊娠成功率，为临床治疗不孕不育症提供了可靠的客观依据。

【参考文献】  　　［1］丰有吉,沈铿. 妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社, 2005:396399.

　　［2］ 蒋桂花.142例排卵功能障碍3步个体化方案的临床研究［J］.中国妇幼保健杂志,2003,18(3):173.

　　［3］隋桂玲.经阴道超声监测排卵泡及子孙内膜变化对治疗不孕症的指导价值［J］. 济南医学院学报,2004,27(2):53.

　　［4］吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学［M］.天津: 天津科技翻译出版公司,2004:27.

　　［5］范玉华，吴丽萍，陈玮，等.月经周期倒计时法超声监测排卵时间［J］.中国实妇科与产科杂志,2005, 21(增刊):1819.

　　［6］沈浣, 田莉, 刘斌. 不孕及反复自然流产患者小卵泡排卵的诊治意义［J］.北京大学学报（医学版），2003,35(2):168.