妇科恶性肿瘤所致出血的介入治疗

作者:曾北蓝,陈春林,梁立治

单位：广州市第一人民医院妇产科 

[关键词] 介入治疗 髂内动脉栓塞术 妇科癌瘤 出血[摘要]目的 探讨介入治疗在妇科恶性肿瘤所致出血中的应用价值. 方法对16例经保守治疗无效的妇科恶性肿瘤所致出血患者实施介入治疗,以Seldinger"s技术行单侧股动脉穿刺完成盆腔动脉造影,灌注化疗后以明胶海绵(直径1-3mm)行双髂内动脉栓塞.结果 16例患者行双髂内动脉灌注化疗栓塞术后均一次止血成功,术后出血立即停止.2例宫颈癌,2例子宫内膜癌介入术后3周行根治术,病理　标本未见癌细胞.Interventional treatment for hemorrhage caused by Gynecologic carcinomaZeng beilan, Chen chunlin,Liang lizhi,et al. Department of Obstectics and Gynecology, the First People"s Municipal Hospital of Guangzhou, Guangzhou 510180[Key Word] Interventional Treatment Internal Iliac Artery EmobolizationGynecologic Carcinoma Hemorrhage

[Abstract] Objective妇科恶性肿瘤所致出血包括癌瘤本身出血,癌瘤转移灶出血以及癌瘤放疗后所致出血等,保守治疗困难,尤其是中晚期妇科癌瘤所致出血,因其出血凶险,保守治疗多难奏效且症状反复,手术切除难以实施等原因,处理上更为棘手.我们自1991年3月至1999年10月采用介入疗法治疗妇科恶性肿瘤所致出血16例,取得较好的临床效果,现报道如下:1 资料和方法1.1 资料来源自1991年3月至1999年10月,我们共对16例妇科恶性肿瘤所致出血患者实施介入治疗,年龄19-69岁,均经病理证实.其中子宫颈癌9例( Ⅱb期6例,Ⅲa期3例),子宫内膜癌3例(均为Ⅱb期以上),绒癌阴道转移灶出血1例,阴道癌放疗后出血2例,侵蚀性葡萄胎并腹腔出血1例,均表现为无法控制的急性出血,出血量1000-3000ml不等,出现急性休克,保守治疗无效.1.2 介入治疗方法休克病人在纠正休克的同时,以Seldinger"s技术完成动脉插管:局麻下取单侧腹股沟韧带中点下0.5cm股动脉搏动最强点以穿刺针刺入股动脉,插入短导丝,并在其引导下插入5.0-6.0F血管扩张器及血管鞘.拔出血管扩张器,向血管鞘内注入肝素水预防血栓形成.根据病人血压情况,推注或不推注全血或代血浆,然后将猪尾巴导管经髂外动脉,髂总动脉至腹主动脉分叉上2-3cm,由高压注射器注入优维显30ml,压力68.0-136.1Kpa(150-300磅),每秒10ml,连续3秒.同步摄取盆腔血管DSA影像,观察出血动脉出血情况,肿瘤染色等,然后将RH或RS或Cobra-2导管分别导入左右髂内动脉前干或子宫动脉造影定位,注入抗生素后,根据动脉化疗用药原则选用化疗药,2/3量先行灌注化疗,1/3量与明胶海绵颗粒(直径1-3mm)混合后进行动脉栓塞,并DSA造影证实栓塞完全.2 结果2.1手术情况:16例妇科恶性肿瘤出血患者均施行双髂内动脉灌注化疗栓塞术(internal iliac artery infusion and embolization).手术时间35-50分钟,平均45分钟.2.2 止血效果:16例出血患者行双髂内动脉灌注化疗栓塞术后均一次止血成功.15例术前表现为难以控制的阴道出血患者术后阴道流血立即停止,术后第1天出现较多量淡黄阴道排液,伴有血丝,持续约5-7天不等.1例侵蚀性葡萄胎并腹腔内出血病人栓塞后活动性内出血征象消失,休克症状好转.2.3 妇科恶性肿瘤出血的DSA影像学表现 15例表现为难以控制的阴道出血,其DSA影像学现为:肿瘤供血动脉明显增粗,紊乱,形成肿瘤血管,造影剂在癌瘤内浓染积聚,出现明显肿瘤染色现象,造影剂分布不均匀,部分浓染部分充盈缺损.15例中均见造影剂外溢于阴道内.绒癌阴道转移灶出血病人可见动静脉瘘,其肿瘤染色明显强于其他14例癌患者.另一例侵蚀性葡萄胎并腹腔内出血患者盆腔血管DSA造影发现:肿瘤染色区10cm×6cm大小呈侧置葫芦状,双侧子宫动脉明显增粗,血管分支增多紊乱,肌壁血窦呈斑片状或圆形充盈缺损,子宫弓形动脉直接与肌壁间的血管相通,其间可见不规则,类圆形边缘锐利的充盈缺损,部分造影剂遗留腹腔.

2.4 介入术后肿瘤的变化:2.4.1 肿瘤大体改变 9例宫颈癌患者介入术后2周妇科检查见肿瘤明显缩小,其中1例肿瘤病灶消失;1例绒癌阴道转移灶介入术后2周转移灶消失;1例侵蚀性葡萄胎并腹腔出血患者介入术后内出血症状好转,辅以全身化疗3疗程后治愈出院.2.4.2 肿瘤病理改变 8例宫颈癌,3例子宫内膜癌于栓塞后3周行根治性手术治疗,术中出血明显减少,切除标本大体可见癌灶坏死,纤维化,镜下可见大量淋巴细胞浸润,并有肿瘤细胞分级逆转现象.其中2例Ⅱb宫颈低分化鳞癌,2例子宫内膜低分化腺癌Ⅲa期患者手术后标本未见癌细胞.2.5并发症主要表现为髂内动脉后支被栓塞后患者出现臀部疼痛,持续3-7天.第一阶段为栓塞后即时疼痛,持续1-6小时,较剧烈,需用强效镇痛剂.第二阶段为栓塞后24小时出现的延迟性疼痛,程度轻至中等,持续2-6天,可耐受.6例患者出现一侧或双侧下肢乏力,麻木感,持续4-15天后自行缓解.3 讨论3.1应用价值妇科恶性肿瘤出血原因大致分为三种,一是肿瘤本身出血,常见有宫颈癌合子宫内膜癌癌灶出血;二是肿瘤转移病灶出血,如绒癌阴道转移灶出血;三是肿瘤放疗并发的出血.多数表现为阴道出血,较特殊的是恶性滋养细胞肿瘤穿破宫体并发腹腔内出血.对癌性出血,保守治疗手段如使用止血药物,局部填塞法等,仅能处理一般性的出血,对较凶险的出血则往往难以奏效.以往对保守治疗无效的癌性出血常用双髂内动脉结扎术,由于仅结扎髂内动脉主干,髂内动脉远端管腔没有闭锁,血流可以通过其余六条较大的交通支进入髂内动脉未闭锁的管腔继而至子宫动脉,故可发生再次出血,有效率仅为42%.[1]而且该术难度高,损伤大,限制了其应用.介入治疗应用于妇科癌性出血的治疗则克服了上述缺点.本文应用的是介入技术中的经皮双髂内动脉灌注化疗栓塞术,是在X线指引下将可塑导管选择性插至髂内动脉前干进行栓塞,所用栓塞物新鲜的明胶海绵颗粒可将出血动脉从末梢处开始栓塞至主干,闭锁整个动脉管腔,即使通过其他交通支也无大量血液通过髂内动脉向其供血,从而有效地控制出血,这是其与双髂内动脉结扎术的根本区别.它直接使女性生殖器官的主要供血动脉血流阻断,起到立竿见影的止血作用,起效快,止血确切,同时具有微创,可重复等优点.对于中晚期妇科癌灶的出血,由于病变范围较广,手术切除较为困难,更适用于经皮双髂内动脉灌注化疗栓塞术.本研究表明,该术式不但可以起到即刻止血的作用,同时还可进行动脉灌注化疗,减灭癌细胞,缩小病灶,改善肿瘤的临床和病理分级,为后续的手术治疗打下良好的基础.侵蚀性葡萄胎并腹腔内出血病例在临床罕见,此类病人剖腹探查,切除子宫手术难度较大.采用双髂内动脉灌注化疗栓塞术既可控制出血,又对局部肿瘤进行了化疗并可避免切除子宫,对于有生育要求的患者绝对是一个有价值的首选术式.[2][3]3.2 栓塞血管选择由于子宫供血呈明显的单侧性,即在正常情况下一侧子宫动脉仅供应同侧的子宫体.但在宫体中部有丰富交通支,大部分关闭,在对侧子宫动脉无法供血情况下交通支开放供血,供应对侧子宫体,因此应行双侧子宫动脉或髂内动脉栓塞,否则易导致失败,已有单纯一侧栓塞失败的报导[4].由于出血凶险的癌性出血常常来源于中晚期癌灶,介入时宜选择双髂内动脉前干进行栓塞,以扩大抗癌药物的覆盖面,控制周边微小病灶[5];同时可缩短插管时间,有利于出血性休克的抢救.3.3栓塞剂的选择由于双髂内动脉为髂总动脉盆腔终末支,不但供血于子宫而且为直肠,膀胱等脏器提供血供,因此栓塞剂的选择应慎重.新鲜明胶海棉颗粒为可溶性,一过性栓塞物质,在栓塞2-3周后即可被血管壁吸收,血液复通.而且新鲜明胶海绵颗粒只能栓塞到末梢动脉,不栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床,子宫,膀胱等盆腔脏器通过其他交通支尚可获得小部分血供,不致出现组织坏死.而某些可消灭毛细血管床的极细材料如明胶海绵粉末及液性材料如无水酒精等对肾肿瘤的术前栓塞极为有效,但对髂内动脉栓塞却是不适宜的或禁忌的,否则会引起盆腔脏器的坏死[6].参 考 文 献1.2.O"hanlan KA, Trambert J, Lorna RR, et al. Arterial embolization in the management of abdominal and retroperitoneal hemorrhage. Gynecol Oncol, 1989;34(2):1313.沈铿,杨秀玉,宋鸿钊,等. 选择性动脉栓塞治疗滋养细胞肿瘤并发腹腔内出血. 中华妇产科杂志,1994;29(2):7145.陈春林,梁立治,刘佩鸣,等. 介入治疗在中晚期妇科恶性肿瘤中应用的临床研究. 中国实用妇科与产科杂志,2000;16(11):667