晚期和复发子宫内膜癌的化疗

作者:章文华,王桂香,李洪君  作者单位：北京协和医院肿瘤科      摘要目的：探讨化疗在晚期和复发子宫内膜癌治疗中的作用。方法：本文复习了我院从1990年1月至1999年12月收治的24例晚期和复发的子宫内膜癌病例，分为两组，晚期组11例，治疗后复发组13例，均给予以阿霉素、顺铂为主的联合化疗2程以上, 晚期组平均4.2程（2-8程）, 复发组平均6.3程（2-23程）。分析其化疗反应率，无癌进展间隔期，中位生存时间及化疗的毒付作用。结果：24例总的客观反应率为33.3%（8/24），其中CR 3例（12.6%），PR 5例（20.9%），晚期组和复发组的反应率分别为45.5%和23.1%。有效病例的无癌进展间隔期晚期组为10.6个月（4个月-15个月），复发组为10.7个月（7个月-13个月，中位生存时间各为15个月。病情稳定的病例中，晚期组和复发组病情稳定平均时间分别为6.8月（6个月-10个月）和12.2月（4个月-34个月），中位生存为6.5个月和10个月。全组中位生存时间为7个月，4例带瘤生存2年以上，2年生存率为16.7%。主要的毒付反应为患者可以耐受的骨髓抑制（占26.3%）。结论：对晚期和复发的子宫内膜癌选用以阿霉素、顺铂为主的联合化疗是有效的化疗方案，主要毒性是骨髓抑制。

    关键词：子宫内膜癌；化疗；治疗

    目前子宫内膜癌发病率逐渐上升，引起人们极大关注。早期以手术治疗为主，5年生存率达80%左右。晚期和复发癌大多采用放疗、化疗和/或激素等综合治疗，但疗效差，化疗反应期短，多属姑息性治疗。国内晚期和复发子宫内膜癌的化疗尚未见报道。为评价化疗在子宫内膜癌治疗中的作用，本研究对24例晚期和复发子宫内膜癌化疗的临床资料及化疗效果进行回顾性分析，现报道如下。

资料与方法

一、资料来源选自1990年1月-1999年12月在我院收治的晚期和复发子宫内膜癌采用化疗者24例，分晚期和复发2组，化疗至少2程以上，少数病人化疗合并放疗或激素治疗。

1. 年龄年龄范围35-71岁，平均年龄57.7岁，中位年龄60.5岁。

2. 病理类型和分级 24例中腺癌15例（占62.5%），腺鳞癌3例；乳头状腺癌3例，乳头状浆液性癌2例，透明细胞癌1例。分级：G12例，G27例，G312例，未分级3例。

3. 分期晚期组11例，其中Ⅲc期2例，Ⅳ期9例（伴全身或盆腹腔广泛转移）。复发组13例，其中12例系外院手术后。

4. 化疗前肿瘤分布盆腔或阴道复发4例（16.7%），远处转移13例（54.1%），局部+远处转移7例（29.2%）见表1。

表1 化疗前肿瘤分布

部位分组 NO 局部 远处 局部+远处 晚期组 11 0 7 4 复发组 13 4 6 3 合计 24 4（16.7） 13（54.1） 7（29.2）

5.既往治疗复发组13例中12例系外院手术后（全宫切除11例，广泛性子宫切除1例），其中术后放疗7例，另1例为单纯放疗后。

6.本次治疗化疗前全组均有可供疗效评价的肿瘤包括术后未控。晚期组11例中5例采用以化疗为主的治疗。

本组化疗方案和疗程化疗药物以阿霉素（或表阿霉素）、顺铂为主，联合化疗方案以CAF、CAP（90年代初）和EAP（90年代中期）为主，少数采用DDP（或CBP）+Taxol，AP（DDP+EPI），CP（CTX+DDP）及CBP+VP16。24例患者共接受化疗128程，晚期组2-8程，平均4.2程（2-3程占50%），复发组2-23程，平均6.3程（2-3程占61.5%）。方案及用法见表2。

表2 主要化疗方案及用法

方案 用法 有效率（%） CAF 1/4（25.0） CTX 500mg/m2 EPI 40-50mg/m2 5-Fu 400-500mg/m2 CAP 2/8（25.0） CTX 500mg/m2 EPI 40-50mg/m2 DDP 50-60mg/m2 EAP 3/7（42.9） VP16 75mg/m2 EPI-ADM 50mg/m2 DDP 20mg/m2

结 果

二、化疗反应率

化疗疗效评价以WHO制定的实体瘤疗效标准。24例晚期和复发子宫内膜癌对化疗的客观反应率为33.3%（8/24），其中CR3例（12.5%），PR5例（20.8%），NC9例，PD7例。有效病例的无癌进展间隔，晚期组平均为10.6月（4个月-15个月），复发组为10.7月（7个月-13个月），中位生存各为15个月。病情无变化的9例中，病情稳定的平均时间，晚期组和复发组分别为6.8月（6个月-10个月）和12.2个月（4个月-34个月），中位生存为6.5个月和10个月）。

晚期组和复发组的化疗效果见表3。

表3 24例患者的化疗效果

组别 NO CR PR NC PD RR (%) 晚期组 11 1 4 4 2 45.5% 复发组 13 2 1 5 5 23.1 合计 24 3 5 9 7 33.3

二、中位生存时间

全组24例患者死亡16例，失随8例，有4例带瘤生存2年以上，2年存活率为16.7%。

从诊断子宫内膜癌复发或从化疗开始到末次随诊或死亡计生存时间，全组生存时间为2个月-93个月，中位生存时间7个月，其中CR3例无瘤生存期4个月，12个月和13个月后病情进展，余21例带瘤生存。有反应的病例中位生存时间15个月，NC和PD的病例中位生存时间分别为8个月和3个月。晚期组中位生存时间为13个月，复发组为7个月，见表4。

表4 晚期组和复发组的中位生存

CR+PR （SD）NC PD 合计 晚期组（NO=11例） 15个月 6.5个月 （2个月-23个月）* 13个月 复发组（NO=13例） 15个月 10个月 3个月 7个月

* 不能计算

四、化疗副反应

全组24例中19例有不同程度的化疗副反应占79.2%，无一例因毒性而死亡。主要毒副作用是骨髓抑制，G3 G4 5例（占26. 3%），其中 WBC下降最低为1000，Plt最低为2.03，Hb最低为7.1g，详见表5。

表5 化疗副反应

WHO毒性分级 G1 G2 G3 G4 血液学毒性 WBC 4 11 4 0 Plt 3 1 0 1 Hb 0 3 2 0 胃肠道反应 恶心呕吐 1 0 3 0 肝功 2

讨 论

子宫内膜癌的治疗方法是手术和放射治疗。化疗仅用于晚期或复发子宫内膜癌。国外文献报导单药（如5-Fu，ADM或 EPI，DDP化疗）的客观反应率为20-40%，几种药物的联合化疗（如CAF，AP，CAP方案）的客观反应率为40-60%，中位生存一般为6个月左右，有反应者可达20个月。Piver等（1991）[3]曾报道用EAP（VP16 75mg/m2 d1-3+ ADM40mg/m2 d1 + DDP20mg/m2 d1-3）治疗20例转移的子宫内膜癌，总反应率达75%，中位生存15个月，2年存活42%。本研究24例晚期和复发子宫内膜癌的化疗总反应率为33.3%，其中CR12.5%（3/24），PR20.8%（5/24）。晚期组反应率为45.5%（5/11），复发组为23.1%（3/13）。全组中位生存时间为7个月，中位反应期12.5个月，有反应的患者中位生存（15个月）与无反应者（6个月）比较，两者间差异有显著性（P＜0.05）.NC中位生存（8个月）与PD（3个月）之间有非常显著差异（P＜0.01）。本文复发组化疗反应率低于文献报道，而晚期组与国外相仿[1-3]，中位生存和中位反应时间与文献相符[2-4]。上述表明化疗或以化疗为主的治疗对晚期和复发子宫内膜癌有较好的姑息效果，并能延长生存时间。本组影响化疗反应的因素可能与下列有关：

1. 既往治疗史 24例中21例有手术或手术前后放疗，占87.5%。既往有放疗史与无放疗史的患者比较，CR+PR分别为6/11（45.5）和2/13（15.4）（P＜0.01）。

2. 化疗耐药 24例中7例PD，均在疗中或化疗后1月内病情迅速进展，7例中5例在6个月内死亡，此外化疗有反应者中位生存时间明显长于无反应者（15个月比8个月和3个月）。

3. 化疗方案及疗程数本研究组化疗主要采用国外文献中有效方案，如CAF、CAP、EAP，有效率分别为1/4（25.0%）、2/8（25.0%）及3/7（42.9%）。全组化疗疗程在3程以内的病例15例占62.5%，15例中仅2例带瘤生存1年以上（13.3%），化疗4-7程4例中3例（62.5%）、8程以上5例中有4例（80.0%）存活1年以上（P＜0.05）表明疗程与化疗效果有关，与文献报道一致[5-6]。

4. 分期和复发部位全组54.2%（13/24）有全身或盆腹腔广泛转移，其中晚期组81.8%（9/11），复发组46.2%（6/13）。存活1年以上的9例中3例肺转移（其中1例合并锁骨上淋巴结转移和纵膈转移），1例为盆腔复发，2例为ⅣB期伴胸腹水，2例为Ⅲc期腹主动脉旁淋巴结转移，1例为Ⅳb期术后未控，说明肺转移，胸腹水及单纯腹主动脉旁淋巴结转移者化疗反应较盆腹腔广泛转移要好。

5. 病理类型腺癌15例中有反应的6例（40.0%），非腺癌的不良组织类型9例中仅2例有反应（22.2%），尤其透明细胞癌和乳头状浆液性癌3例中无1例有效。

为提高晚期、复发子宫内膜癌的化疗效果，结合文献和我们的研究经验，认为：①寻找有效的化疗药物及方案，以阿霉素、顺铂为主的方案效果较好。近年有报道以泰素+顺铂为主的联合化疗治疗非腺癌型的高危或复发子宫内膜癌反应率较高，但尚无大宗病例报道[ 7 ]。②化疗与激素联合治疗，有报导采用CBP+甲地孕酮和三苯氧胺治疗晚期、复发子宫内膜癌，总反应率达77%（10/13）[6]。本组存活2年以上的4例均以化疗为主辅助激素治疗，其中2例肺转移8程以上，分别带瘤存活3年9个月和7年9个月，另1例腹主动脉旁淋巴结转移在化疗3程有效后又补充放疗，无瘤生存4年4个月。③足够的化疗疗程，文献中报道至少5-6程[5，8]，本文3程以下与4程以上的病例相比较，疗效有明显差异（P＜0.01)。

参考文献

1. Deppe G, Jacobs AJ, Bruckner HW, et al. Chemotherapy of advanced and recurrent endometrial carcinoma with cyclophosphamide, doxorubicin, 5-Flurouracil and megestrolacetate . Am J abstet Gynecol 1981,140:313-316

2. Dunton CJ, Pfeifer SM, Braitman LE, et al. Treatment of advanced and recurrent endometrial cancer with cisplatin, Doxorubicin, and cycloplosphamide. Gynecol Oncology 1991,41:113-116

3. Piver MS, Fanning J, Baker TR. Phase ⅡTrial of cisplatin, Adriamycin, and Etoposide for metastatic endometrial adenocarcinoma. Am J Clin Oncology 1991,14:200-202

4. Pierga JY, Dieras V, Paraiso D, et al. Treatment of advanced or recurrent endometrial carcinoma with combination of Etoposide, cisplatin, and 5-Flurouracil: A Phase Ⅱ study. Gynecal Oncology, 1996,60:59-63

5. Burke TW, Gershenson DM, Morris M, et al. Postoprative adjuvant cisplatin, doxorubicin and cyclophosphamide (PAC) Chemotherapy in women with high-risk endometrial carcinoma Gynecol Oncology, 1994,55:47-

6. Pinelle DM, Fiorica JV, Roberts WS, et al . Chemotherapy plus sequential hormonal therapy for advanced and recurrent endometrial carcinoam: A phase Ⅱstudy. Gynecol Oncology 1996,60:462-467

7. Fleming GF, Fowler JM, Waggoner SE, et al. Phase Ⅰ trial of escalating doses of paclitaxel(Tax) combined with fixed doses of cisplalin(CIS) and doxorubicin(DOX) in patients with advanced gynecologic malignancies: A Gynecologic Oncology Group (GOG) trial. Asco 1998,17:361a(1393)

8. Bafaloukos D, Avavantinos G, Samonis G et al. Carboplatin, methotrexate and 5-fluorouracil in combination with medroxyprogesterone acetate (JMF-M) is the treatment of advanced or recurrent endometrial carcinoma: A Hellenic cooperative oncology group study. Oncology 1999,56(3)198-201