重度低钾引起心脏停搏十多次复苏成功救治体会

　　作者：张爱鹏,李冰,周道启　　作者单位：广东汕头市潮阳大峰医院心血管内科 515154

　　【摘要】 患者，女性，因呕吐，腹泻三天，四肢乏力，呼吸困难，重度低血钾(2.00mmol/l), 心电图示T波低平，ST段下降，U波升高，呈驼峰样改变。入院后病情加重，突然出现恶性心律失常，昏迷，用持续心肺复苏，快速静滴10%氯化钾和微泵静推10%氯化钾及开放微循环通道等方法抢救成功，临床罕见。作者对抢救过程进行概述，并对抢救成功经验进行讨论。

　　【关键词】 重度低钾血症,恶性心律失常,心肺复苏

　　【Abstract】A 33-year old female patient presented with limbs fatigue, dyspnea and severe hypokalemia(2.00mmol/l)after experiencing serious vomiting and diarrhea. Electrocardiogram(ECG) of the patient showed flattened T waves, depressed ST segment and elevated U waves which shaped like a hump. The patient manifested malignant arrhythmia and coma suddenly after hospitalization, who was sucessfully rescued by cardiopulmonary resuscitation, rapid intravenous drip of 10% KCL, intravenous injection of 10% KCL via micro-pump, and the way to open the microcirculatory channels. The author made a summary and discussion on the successful rescue.

　　【Key words】Hypokalemia; Arrhythmia; Cardiopulmonary resuscitation

　　病例摘要

　　患者，女，33岁，因呕吐、腹泻3天伴四肢乏力，呼吸困难入院，患者一年前偶测血压170/100mmHg，未服降压药，平素健康，24岁结婚，顺产两胎，丈夫父母姐妹均健在，无近亲结婚史及类似病家族史。

　　入院体查：神清，发育正常，营养中等，甲状腺不大，血压160/100mmHg、心音低，节律不齐，心、肺、腹、四肢(-)，心电图示T波低平，U波增大，呈驼峰样改变，ST-T压低，血钾2.0mmol/l，有室性早搏及QRS波交替现象，入监护室后，病情加重，病人心率16次/分，有心律不齐，血压76/40mmHg，随后血压测不出，四肢抽搐，呼吸停止，心电图呈一直线。病人昏迷瞳孔散大4.0mm，对光反射存在，当即气管插管，人工辅助呼吸，心脏持续按压，按压深度大于胸廓前后径的1/3，右股静脉插管，测血压及加快输液，静推可达龙，肾上腺素，多巴胺等血管活性药物，静滴0.9%生理盐水500ml+10%氯化钾15ml，下胃管一次推入10%氯化钾30ml，给予碳酸氢钠纠正酸中毒，及利多卡因，硫酸镁静滴，罗氏芬静推给予抗感染治疗。3小时后患者自主循环恢复。相继神志清醒，但1小时后患者再次陷入昏迷，心脏停跳，心电图由细小心室颤动波变成一条直线，再次心脏按压，并给予阿托品，肾上腺素，利多卡因，可达龙静推，心脏停跳又复跳，心电QRS波交替电现象，频繁出现室性早搏，室扑，室颤，抗心律失常处理，鉴于恶性心律失常难以控制，在心电监护及生化监测下，遂行10%氯化钾10ml+0.9%生理盐水100ml快速静滴，30分钟内滴完，按一般资料中用量〔2〕，紧接着10%氯化钾30ml+生理盐水20ml静脉泵入10ml/h，6小时后患者心律失常有好转，室颤不再发生，有自主循环出现，频发室性早搏发生间隔时间延长。病人血压由测不出，逐渐升到90/60mmHg，遂给予开放微循环，0.9%生理盐水100ml+阿托品10ml静滴，连续两次，患者血钾由2.0mmol/l，逐渐升高到2.9mmol/l，患者仅有心率加速到120次/分，心律失常不再发生，自主呼吸，神志清楚，四肢可动弹，过3小时给于拔除气管插管，从入院后20小时内患者尿量约3200ml，补液4300ml，补钾总量27克，其中胃管补钾15克，静脉补钾12克。住院7天，出院后继续补钾治疗，因经济问题未能进一步查明低钾原因，走出医院回家。

　　2.心电监护(附图)：图1：U波高大，UP融合。图2：ST段水平状下降，TU融合形成驼峰样改变。图3：QRS综合波电压交替出现，时间大于0.12S。图4：心室颤动。

　　3 静脉肾盂造影结果：双肾输尿管显影不清，余均在正常范围。建议其他检查。

　　4 B超检查：

　　双肾海绵肾可能。

　　1 严重低钾血症(双侧海绵肾引起可能)。

　　2 心脏停跳多次心肺复苏成功。

　　讨论：

　　低钾血症可分为三种[1]，轻度血清钾为3.0-3.5mmol/l，中度血清钾为2.5-3.0mmol/l，重度血清钾为<2.5mmol/l。患者血清钾为1.46mmol/l，当属后者，抢救过程有如下体会：

　　一 早期、持续心肺复苏：

　　患者心电图示左室高电压，T波低平，S-T段压低，U波高大呈驼峰样改变，QRS波电交替(QRS wave alternans)，提示心室肌复极显著不一致，心肌电活动不稳定，呈恶性心律失常或心源性猝死的前奏，加强监护，本例患者在监护下心率突然减慢，呼吸不规则，争分夺秒开始高级生命支持时间，即开始心脏挤压，快速气管插管，人工辅助呼吸，右股静脉插管，使用利多卡因，可达龙，抗心律失常，肾上腺素，多巴胺，血管活性药物升压，硫酸镁，氯化钾，纠正电解质紊乱，快速补液增加血容量，目前研究认为复发室颤次数越多，持续时间越长，患者生存率越低，该患者的室颤波幅大，频率高，给予持续心脏按压及可达龙静推等成功。2小时病人从昏迷中清醒，但一小时后再次进入昏迷状态。

　　二 快速补钾：

　　对患者进行常规法补钾，即10%氯化钾30 ml+5% GS1000 ml，缓慢静滴，效果不显著，血钾浓度与心肌应激性呈负相关，导致心率加快，心律失常，乃至室颤和心脏停搏，在心电监护和生化监测下，遂给予高浓度钾快速补液10%氯化钾10 ml+生理盐水100 ml，30分钟内输完，相继10%氯化钾30 ml+生理盐水20 ml，静脉微泵静推，每小时10 ml，较一般补钾资料中输入速度较快用量增大[2]。6小时后复查血钾2.8 mmol/l，恶性心律失常逐渐好转，室颤及室早、室速逐渐停止。补钾必须个体化，依据患者具体情况而定，才能收到良好效果。

　　三 开放微循环：

　　第一次复苏成功，病人清醒后一小时又进入昏迷，由此可见肾上腺素仅能提高非室颤性心脏停搏患者的自主循环的恢复，对室颤和非室颤患者的长期生存率无显著提高。考虑与开放微循环治理不力有关。再次复苏，患者自主循环恢复后半小时内提高血压，保持在90-100 mmHg，大量使用阿托品，扩张微小血管，打开微循环通道，使患者心脏及微循环灌注改善，争取抢救和恢复时间，心脏停跳造成组织损伤和细胞坏死，以及微循环灌注后又发生损伤，是由自主循环，恢复后微循环冲击的炎性介质所介导，所谓瀑布效应(Crisis Effect)，譬如趋化因子，黏附因子，细胞因子，转化生长因子，急性炎症反应蛋白，TNF-α等[3]。再灌注损伤是不可避免的尽早地恢复自主循环，尽快缩短再灌注时间，尽力地扩张微小血管，尽量地扩容，将毒素从微循环中排出去。使病人从多次心脏停跳中抢救过来，复苏成功。

　　【参考文献】

　　1.陈灏珠，主编.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2005: 986

　　2.陈孝治.药物处方手册[M].长沙：湖南科学技术出版社，2003:6032-3.

　　3.Grossman GB, Rohde LE, Clausell N. Evidence for increased peripheral production of tumor necrosis factor-α in advanced congestive heart failure [J]. The American journal of cardiology, 2001, 88: 578-81