输卵管切除术对体外受精-胚胎移植中卵巢超排卵的影响

作者:杨海燕

 作者单位：温州医学院第一附属医院 生殖中心，浙江 温州 325000

   【摘要】  目的:探讨输卵管切除术对体外受精咛ヒ浦?IVF-ET)超促排卵中卵巢反应性及结局的影响。方法:选择2006年2月至2007年6月在本中心行常规IVF-ET治疗的179例不孕患者为研究对象，共分为A、B、C、D四组，A组为48例单侧输卵管切除患者，B组为41例双侧输卵管切除患者，对照C组为50例双侧输卵管阻塞（不伴积水）患者，对照D组为40例单侧或双侧输卵管积水患者，比较4组患者在IVF-ET周期中卵巢对控制性超排卵的反应及其结局的差异。结果:4组患者的基础FSH水平、窦卵泡数、使用促性腺激素(Gn)的时间、注射hCG日的E2水平、冷冻胚胎数及受精率等指标均无明显差异(P＞0.05)；B组Gn的用量高于其他三组，其中与C组间的差异有显著性(P<0.05)；A、B两组注射hCG日的卵泡数及获卵数少于C、D两组，差异均有显著性(P＜0.05)；D组临床妊娠率为28.2%，低于B、C组，差异有显著性(P＜0.05)。输卵管切除侧卵巢与对侧卵巢相比，窦卵泡数、注射hCG日卵泡数及最终获卵数要明显少于对侧(P＜0.05)。输卵管双侧切除患者中输卵管切除时间≥2.5年侧的注射hCG日卵泡数及最终获卵数要明显少于切除时间≤1年侧(P＜0.05)。结论:输卵管切除术可改善输卵管积水患者的临床妊娠率，但增加IVF-ET周期中的Gn用量，减少获卵数，降低了超促排卵中卵巢的反应性，并且将随着术后时间的延长进一步降低。

【关键词】  输卵管切除 受精 体外 胚胎移植 超排卵

    Influence of salpingectomy on ovarian response to superovulation in in vitro fertilization and embryo transfer program   YANG Hai-yan, LIN Wen-qin, ZHAO Jun-zhao, LIN Jin-ju, YE Bi-lv. Department of Reproductive Medicine, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College, Wenzhou, 325000

    Abstract:  Objective: To evaluate the influence of salpingectomy on ovarian response to superovulation and the outcome in in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET) program. Methods: The data of 179 patients undergoing IVF-ET in the Reproductive Medicine Center of the First Affiliated Hospital of WenZhou Medicinal College from February 2006 to June 2007 were analyzed retrospectively. The patients were divided into four groups. Group A included 48 women with previous unilateral salpingectomy. Group B included 41 patients with previous bilateral salpingectomy. Group C included 50 patients with obstruction of fallopian tube (without hydrosalpinx) while group D included 40 patients with hydrosalpinx (without surgical procedure before). The ovarian responses to superovulation and the outcomes of IVF-ET were evaluated. Results: There was more ampules of gonadotropin (Gn) administration in group B than that in another groups, and the difference between group B and group C has statistical significance (P<0.05). There were significantly fewer developed follicles and oocytes retrieved in group A and group B than that in group C and group D (P<0.05). The clinical pregnancy rate in group D (28.2%) was significantly lower than that in group B and group C (P<0.05). There were no significant differences in other cycle characteristics among four groups(P>0.05). Significantly fewer antral follicle count, developed follicles and consequently fewer oocytes were retrieved from the ovary which had salpingectomical history. For the patients who had undergone bilateral salpingectomy, there were significantly fewer developed follicles and fewer oocytes retrieved from the ovary whose salpingectomical history were over 2.5 years than those less than 1 year. Conclusion: Salpingectomy may improve the clinical pregnancy rate of patients with hydrosalyinx, but it increases the ampules of Gn administration and reduces the oocytes retrieved. Salpingectomy reduces the ovarian response to superovulation and is further lowered with the increase of post-operation time.Key words:   salpingectomy; fertilization; in vitro; embryo transfer; superovulation

    解剖学上卵巢与输卵管的血液供应非常邻近，输卵管手术有可能损伤卵巢血供而影响卵巢功能，但到目前为止，切除输卵管是否影响卵巢功能一直还有争议。本研究通过比较单侧或双侧输卵管切除及双侧输卵管阻塞的不孕患者在体外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期超促排卵中卵巢的反应性，了解输卵管切除术对卵巢超排卵反应的影响，为临床治疗提供指导。

    1  资料和方法

    1.1  研究对象  选择2006年2月至2007年6月在本中心行常规IVF-ET治疗的179例不孕患者为研究对象，共分为A、B、C、D 四组。A组为因异位妊娠或输卵管积水行单侧输卵管切除术患者（对侧输卵管阻塞不伴积水），共48例，年龄25～35岁（31.2±3.9），不孕年限1～7年（3.1±2.8）；B组为因异位妊娠或输卵管积水行双侧输卵管切除术患者，共41例，年龄26～35岁（31.5±3.4），不孕年限0.5～5年（2.9±2.5）；以同期因输卵管阻塞行IVF-ET治疗的不孕患者50例（不伴积水）为对照C组，年龄24～34岁（30.9±3.8），不孕年限1～6年（3.0±2.6）；以单侧或双侧输卵管积水患者40例为对照D组，年龄24～36岁（31.4±3.9），不孕年限1～7年（3.2±2.8）。所有患者月经周期正常（21～35 d），均为首次行IVF-ET治疗，年龄≤36岁，无子宫肌瘤，既往无卵巢手术史，无合并子宫内膜异位症或多囊卵巢综合征及其他内分泌疾病。输卵管积水诊断标准为经腹腔镜或子宫输卵管碘油造影诊断为输卵管积水或经阴道B超能观察到输卵管积水图像。

    1.2  方法

    1.2.1  IVF-ET程序：4组患者均采用GnRH-α/r-FSH或HMG（75IU）/hCG方案治疗。患者超促排卵、取卵、授精、胚胎移植及黄体支持均按本中心常规进行。移植胚胎后14 d查血hCG，如阳性，则在妊娠45 d行超声检查，B超检查有妊娠囊为临床妊娠。

    1.2.2  观察指标：包括基础血清卵泡刺激素(FSH)水平、双侧卵巢体积、窦卵泡数、各组促性腺激素总用量、用药天数、注射hCG日血E2水平及卵泡数、获卵数、受精数、冷冻胚胎数和临床妊娠率等指标。FSH采用放射免疫法测定，卵巢及卵泡大小的测量取其最大断面相互垂直的最大长横径平均值（mm）。

    1.3  统计学处理  使用SPSS10.0软件包，组间均数差别的检验采用t检验及方差分析，四组间率的比较采用卡方检验。

    2  结果

    2.1  输卵管切除术对超排卵的影响  4组患者的基础FSH水平、窦卵泡数、使用促性腺激素(Gn)的时间、注射hCG日的E2水平、冷冻胚胎数及受精率等指标均无明显差异(P>0.05)；B组使用Gn的用量高于C组，差异有显著性(P<0.05)；A、B两组注射hCG日的卵泡数及获卵数少于C、D两组，差异均有显著性(P<0.05)；D组临床妊娠率为28.2%，明显低于B、C两组，差异有显著性(P<0.05)。具体结果见表1。

    2.2  输卵管切除侧卵巢与对侧卵巢的超排卵反应性比较  输卵管切除侧卵巢与对侧卵巢相比，卵泡期及hCG日的卵巢体积差异无显著性，窦卵泡数、注射hCG日卵泡数及最终获卵数则要明显少于对侧，差异有显著性(P<0.05)。具体结果见表2。

    2.3  输卵管切除时间对卵巢超排卵反应性的影响  输卵管双侧切除患者中输卵管切除时间不一致的患者30例，按输卵管切除时间分为≤1年侧及≥2.5年侧两组，≥2.5年侧组注射hCG日≥14 mm卵泡数及最终获卵数要明显少于≤1年侧组 (P<0.05)。具体结果见表3。

3  讨论

    卵巢功能主要包括产生成熟卵的生殖功能和产生女性激素的内分泌功能，IVF-ET周期中常用基础FSH、窦卵泡数、卵巢大小、促性腺激素用量和时间、获卵数等指标来衡量，年龄、卵巢手术史等是影响卵巢功能的重要因素，而输卵管切除术对卵巢功能是否有影响一直还存在争议。

    根据解剖结构，卵巢的血运主要来自子宫动脉自宫角分出的卵巢支和卵巢动脉在输卵管-卵巢系膜内吻合组成的动脉弓，输卵管切除术很可能损伤该动脉弓，导致同侧卵巢的血供减少，从而影响卵巢甾体激素的合成及卵泡的发育[1]。McComb等[2]通过结扎兔输卵管卵巢系膜内血管，导致同侧卵巢排卵数明显减少。Zackrisson等[3]实验发现如迅速减少鼠卵巢血流则明显抑制鼠卵巢的排卵功能。Chan等[1]研究结果显示，腹腔镜下单侧输卵管切除术削弱了卵巢血流并减少了手术侧的窦卵泡数。但是，很多研究也认为输卵管手术对卵巢功能并无影响。Tal等[4]研究表明，无论腹腔镜还是开腹手术，单侧输卵管切除不影响同侧卵巢的反应性，甚至在重复进行IVF治疗时也不受影响。王海燕及Surrey等研究也均表明，输卵管切除不影响卵巢对超促排卵的反应[5,6]。

    本研究资料显示，双侧输卵管切除患者的Gn用量比阻塞组明显增加，单侧或双侧输卵管切除患者发育的卵泡及回收的卵子数较阻塞及积水组均明显减少，而且输卵管切除侧卵巢注射hCG日的卵泡数及最终获卵数与对侧相比也明显减少。因此认为应用超排卵技术诱导多卵泡发育时，卵泡晚期时卵巢的血液供应需求增大，但输卵管切除手术可能破坏了输卵管-卵巢系膜间的血供及神经，影响卵泡发育，故最终的Gn用量增加，发育卵泡数及获卵数明显减少，证明输卵管切除术确实影响了卵巢功能。此外，Bangsgard等[7]认为如果输卵管切除术破坏了卵巢血供而影响卵巢功能，窦卵泡数是受影响的早期表现之一，卵巢大小则是一个不敏感或需要长期观察的指标。本研究发现输卵管切除侧卵巢的窦卵泡数与对侧相比明显减少，卵巢大小则无明显差异，此与Bangsgard的研究相一致。孟晓华等[8]曾对输卵管手术对基础内分泌的影响作了研究，发现输卵管切除患者的基础内分泌各项指标与对照组无差异，而且基础FSH值也没有随术后时间的延长出现升高的趋势，认为是由于对侧卵巢的代偿功能及卵巢自身的储备功能可使患者的基础内分泌在一定时间内维持正常水平，本研究中输卵管切除患者的基础FSH与对照组相比也无差异，支持了上述观点。本研究结果还发现输卵管切除≥2.5年侧组的注射hCG日卵泡数及最终获卵数要明显少于≤1年侧组(P<0.05)，因而可以认为卵巢功能将随着术后时间的延长进一步降低。

    总之，输卵管手术是否影响卵巢功能，手术者的意识、操作方式、技巧很重要。对于输卵管妊娠患者，应争取早期诊断，保守治疗，如必须行输卵管切除则在切除时应紧贴其下，尽量保留其系膜，以减少可能的对卵巢血供的影响。而输卵管堵塞伴积水患者，由于积水逆流的冲刷作用及对胚胎的毒性作用，可使种植率及临床妊娠率降低，流产率增加[9]。本研究结果也发现，积水组患者的临床妊娠率明显低于其他三组，输卵管切除患者的临床妊娠率则与阻塞组相当。因此对积水患者可考虑行输卵管切除以提高IVF-ET的成功率，但应注意到输卵管切除术对卵巢反应性的影响，应尽早行辅助生育治疗，以防因卵巢功能的减退影响超促排卵的效果。

【参考文献】  [1] Chan CC, Ng EH, Li CF, et al. Impaired ovarian blood flow and reduced antral follicle count following laparoscopic salp-ingectomy for ectopic pregnancy [J]. Hum Reprod, 2003, 18 (10): 2175-2180.

[2] McComb P, Delbeke L. Decreasing the number of ovulation in the rabbit with surgical division of the blood vessels between the fallopian tube and ovary [J]. J Reprod Med, 1984, 29 (11): 827-829. [3] Zackrisson U, Mikuni M, Peterson MC, et al. Evidence for the involvement of blood flow-related mechanism in the ovu-latory process of the rat [J]. Hum Reprod, 2000, 15 (2): 264-272.

[4] Tal J, Paltieli Y, Korobotchka R, et al. Ovarian response to gonadotropin stimulation in repeated IVF cycles after unilat-eral salpingectomy [J]. J Assist Repord Genet, 2002, 19 (10): 451-456.

[5] 王海燕, 乔杰, 陈贵安，等. 输卵管病变对体外受精－胚胎移植结局的影响[J].中华妇产科杂志, 2006, 41 (6): 422-423.

[6] Surrey ES, Schoolcraft WB. Laparoscopic management of hydrosalpinges before in vitro fertilization-embryo transfer salpingectomy versus proximal tubal occlusion [J]. Fertil Steril, 2001, 75 (3): 612-617.

[7] Bangsgaard N, Lund CO, Ottesen B, et al. Improved fertility following conservative surgical treatment of ectopic pregnancy[J]. BJOG, 2003,110 (8): 765-770.

[8] 孟晓华, 朱依敏. 输卵管切除术对卵巢功能的影响[J].浙江大学学报(医学版), 2006, 35 (5): 555-559.

[9] Camus E, Poncelet C, Goffinet F, et al. Pregnancy rates after in-vitro fertilization in cases of tubal infertility with and with- out hydrosalpinx: a meta-analysis of published comparative studies[J]. Hum Reprod, 1999,14 (5):1243-1249.