宫腔镜在绝经过渡期和绝经后子宫出血的应用价值

作者:林元

作者单位：福建省妇幼保健院 妇产科、福建医科大学 教学医院, 福州350001

  【摘要】  目的探讨宫腔镜检查在诊治绝经过渡期和绝经后异常子宫出血的价值。方法应用宫腔镜检查116例绝经过渡期和绝经后异常子宫出血患者,结合病理学作出病因诊断,同时进行相应治疗。结果异常子宫出血的原因主要是子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、内膜增生和宫内节育器（IUD）伴子宫出血。宫腔镜诊断与病理诊断的符合率95.7％,B超诊断与病理诊断的符合率68.1％；宫腔镜诊断子宫内膜异常的灵敏度96.4％,特异性93.9％,阳性预测值96.3％。结论宫腔镜检查在绝经过渡期和绝经后异常子宫出血的诊治中有重要价值。

【关键词】  宫腔镜检查 围绝经期 绝经后期 子宫出血

   宫腔镜检查以其快速、准确、创伤小等优点越来越受欢迎。笔者探讨宫腔镜检查在绝经过渡期和绝经后异常子宫出血诊治的应用价值,报告如下。

    1对象与方法

    1.1一般资料选择2002年1月～2005年8月在福建省妇幼保健院行宫腔镜检查的绝经过渡期和绝经后异常子宫出血的已婚妇女116例,排除外阴、阴道、宫颈因素所致出血；年龄（47.87±7.04）岁（40～73岁），病程（1.70±2.31）年（1周～10年）。其中绝经过渡期出血91例,绝经后出血25例；绝经后患者的绝经年限（8.52±7.08）年（1～26年）。门诊阴道超声检查发现子宫内膜增生21例，子宫内膜息肉17例，子宫黏膜下肌瘤54例，子宫内膜癌6例，宫内节育器（IUD）伴子宫出血13例，正常子宫内膜5例。

    1.2仪器宫腔镜（德国Storz公司）。膨宫介质：5%葡萄糖注射液或生理盐水。膨宫压力：80～120 mmHg（1 mmHg=133.3 Pa)。

    1.3方法选择在月经前半期,月经紊乱者选择出血较少时,绝经者无特殊规定。静脉麻醉下取膀胱截石位,常规消毒,扩张宫颈管,置镜后顺序检查宫颈管及子宫腔,对可疑病变部位定位活检并行刮宫,对宫颈管、宫腔内的良性病变行宫腔镜电切术,全部组织送病理检查。宫腔镜诊断正常标准以文献[1]为依据。根据病理结果异常诊断：正常者2例,子宫内膜息肉34例,子宫内膜增生14例,黏膜下子宫肌瘤47例,IUD伴子宫出血13例,子宫内膜萎缩、子宫内膜癌、子宫内膜炎各2例。

    1.4治疗子宫内膜息肉和黏膜下肌瘤于检查同时根据病灶大小行双极气化切割或电切术摘除病灶、子宫内膜癌开腹手术；子宫内膜炎抗感染治疗;子宫内膜增生对症治疗定期复查；因IUD出血者在宫腔镜下用取环器钳取断裂或嵌顿的IUD,并常规诊断性刮宫，11例未刮出任何组织，2例病理示少量破碎的子宫内膜呈增生反应。

    1.5随访行病灶双极气化切割或电切术摘除者,术后恢复快,随访6～24个月,无再次出现异常阴道流血,B 超检查子宫腔未探及异常回声；子宫内膜癌行全子宫+双附件切除及盆腔淋巴结清扫术后定期化疗、随访；子宫内膜增生者定期孕激素治疗,随访24个月未发现癌变；其余子宫出血者随访6～12个月未再次出血。

    1.6统计学方法采用SPSS 13.0软件进行统计分析,计量资料用t 检验,计数资料用卡方检验。

    2结果

    绝经过渡期组和绝经后组的出血原因见表1。以病理诊断为最后诊断的标准,宫腔镜诊断子宫内膜异常的灵敏度96.4％,特异性93.9％,误诊率6.1％,漏诊率3.6％,阳性预测值96.3％,阴性预测值97.2％。宫腔镜诊断与病理诊断的符合率95.7％,而B超诊断与病理诊断的符合率68.1%（表2）。

    3讨论

    3.1绝经过渡期和绝经后异常子宫出血的原因进入绝经过渡期后异常子宫出血是妇科最常见的就诊原因之一,由多种病因引起。从绝经过渡期至绝经后内分泌改变是个渐进的过程,绝经过渡期卵巢功能减退,促性腺激素水平有不同程度的升高,卵泡不能生长、成熟,排卵停止,不再分泌孕酮,子宫表1绝经过渡期组和绝经后组出血原因表2宫腔镜与B超方法的比较表中数据为例数（％）.与宫腔镜诊断比较,☆：P<0.01.

内膜在单一雌激素的长期持续作用下不断增生。绝经后雌激素主要来源于肾上腺皮质分泌的雄激素腺外转化,绝经的早期卵巢组织尚可分泌极少量雌激素,子宫内膜在少量雌激素的积累作用下,可发生增生改变,随着绝经时间的延长,卵巢更加萎缩,雌激素水平更为低落,子宫及内膜萎缩。本研究中绝经过渡期和绝经后异常子宫出血的原因主要是子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、内膜增生和IUD伴子宫出血,但在绝经过渡期以子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、内膜增生为主,而绝经后期以IUD伴子宫出血为主,绝经后内膜增生2例均发生在绝经后5年内,体现了这一内分泌变化过程。

    有文献报道，围绝经期异常子宫出血者中3.1%患子宫内膜癌,0.39%患子宫肉瘤;恶性肿瘤致围绝经期异常子宫出血占7.81%[23]。本组子宫恶性病变仅占1.78%,说明进入绝经过渡期后子宫异常出血的主要原因是宫内良性病变,但此时子宫出血仍是一个危险的信号,要高度警惕恶性肿瘤的可能。

    3.2宫腔镜在诊治绝经过渡期和绝经后异常子宫出血的价值对子宫出血目前的诊断方法有诊刮、B超、阴道彩超、CT、MRI及宫腔镜检查。其中诊刮具有盲目性,对病变的位置、范围难以做出正确判断,漏诊率较高。CT、MRI 对子宫内病变的诊断不确切,且价格昂贵,临床很少采用。B 超对于宫内微小病变及内膜病变的诊断具有局限性,虽然超声检查可观察子宫各断面及宫腔内的全貌和内部结构的声像,能提示黏膜下肌瘤、较大的内膜息肉,但对病变范围小的腔内病变容易漏诊。本组B超除对子宫黏膜下肌瘤(89.4%)和IUD伴子宫出血(100%)的诊断准确率较高,对子宫内膜息肉(38.2%)、子宫内膜增生(64.3%)、子宫内膜萎缩(50%)、子宫内膜癌(50%)和子宫内膜炎(0)的诊断准确率均明显低于宫腔镜。但超声的操作简便、无创和患者的可接受性,可以作为临床筛查和监测子宫内膜病变的常规方法。

    宫腔镜检查被认为是当前诊断子宫内膜病变阳性率最高的手段之一,可在直视下观察子宫内膜的形态变化并进行定位取材,从而可避免诊刮的盲目性,特别适用于微小的内膜病灶,还可以发现诊刮漏诊的病例。本组47例患者曾行诊断性刮宫未能明确诊断,经宫腔镜检查确诊。笔者认为,宫腔镜检查及定位活检诊断内膜息肉的准确率也明显优于B超诊断。而在诊断子宫内膜增生、子宫内膜癌及子宫内膜炎方面,宫腔镜检查的准确率也较B超检查明显增高,但差别无统计学意义,这可能与样本量较少有关。Garuti等研究表明,宫腔镜检查的敏感性96.5%,特异性93.6%,阳性预测值92.6%[4]。本组宫腔镜检查的灵敏度96.4％,特异性93.9％,阳性预测值96.3％,与文献报道接近。

    宫腔镜检查具有直观、准确、微创等特点,并能在直视下对黏膜下肌瘤、内膜息肉行宫腔镜电切术,取出变形或嵌顿于宫壁的节育环,具有不开腹、创伤小、恢复快、费用低、痛苦小、不影响卵巢功能等优点,最大限度地提高患者的生活质量。因此,宫腔镜是诊断宫内病变的金标准,是治疗宫内良性病变的最佳方法。

【参考文献】[1]冯缵冲. 实用宫腔镜学[M]. 上海:上海医科大学出版社, 1999:57.

[2]李丽娜. 围绝经期子宫异常出血的病因分析[J]. 吉林医学, 2005,26(8):814817.

[3]王玫,冯丽华,孙玉秀,等. 宫腔镜及病理检查对绝经后子宫出血的病因诊断价值[J]. 中国妇幼保健, 2006,21(12):16741676.

[4]Garuti G,Sambmni I,Cellani F,et al. Hysteroscopy and transvaginal ultrasonogroscopy in postmenopausal women with uterine bleeding[J]. Int J Gynaecol Obstet, 1999,65(1):2533.