唐汉钧教授辨证治疗乳腺癌术后的经验

作者:唐新  作者单位：上海市天山中医医院中医外科， 上海 200051       【关键词】  乳腺癌

　乳腺癌术后的中医药调理对于改善症状、提高患者生活质量、防止复发和转移、延长患者生命起着重要的作用。唐汉钧教授在乳腺癌术后的诊治和理论上颇有认识［1］，他从脏腑阴阳气血辨证治疗乳腺癌术后，在临床上取得了满意的疗效。　　　　1 脏腑辨证，外病内治

　　乳腺癌是全身疾病的局部表现，虽然手术切除、淋巴清扫很彻底，再加上放、化疗，但仍有复发和转移的可能。乳腺癌虽然发生于体表的某一局部，但与脏腑有着一定的联系，治疗宜内外合治，唐老师在术后尤其注重内治。乳房的发育、衰萎受五脏六腑之精气支配。其中以肾的先天精气，脾胃的后天水谷精气，肝的藏血与疏调气机，对乳房的生理病理影响最大［2］。故乳腺癌与肾、脾胃、肝的关系最为密切。《景岳全书·杂证谟》中云:“人之始生，本乎精血之原。人之既生，由乎水谷之养。非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮，精血之司在命门，水谷之司在脾胃，故命门得先天之气，脾胃得后天之气也。是以水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又必赖后天为之资。”脾胃虚弱，肾精不足，肾气亏虚则冲任不充，上不能滋养乳房而易发生乳房病变。《外科正宗》云:“忧郁伤肝、思虑伤脾，积想在心，所愿不得者，致经络痞涩，聚结成核。”乳房属足 阳明胃经，乳头属足厥阴肝经，郁怒伤肝，肝失疏泄则胸胁脉络气机不利。脾胃互为表里，脾伤则痰浊内生，无形之气郁与有形之痰浊结滞乳中而发病。故乳腺癌的发生，是因正虚邪入而致病，是脏腑虚衰在体表的反映，乳腺癌乃虚实夹杂之顽疾，整体属虚，局部属实。术前脏腑已虚，再加之手术和放、化疗，正气受损、脏腑更虚，且术后尚有癌毒残留，包括放、化疗的药毒及体内不断产生的湿、浊、痰、淤等毒邪［3］。故唐教授认为乳腺癌术后辨证“正虚、邪滞均为本”，在祛邪的同时，更注重扶正，即内脏的调理，所谓“正气存内，邪不可干”。扶正的方法有补益气血、益气健脾、滋补肝肾等，并根据治疗的不同阶段及患者的体质强弱、病程长短、肿瘤性质、手术和化疗方案来调整扶正和祛邪的轻重。脾胃对元气具有滋养作用。李东垣《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》云:“真气又名元气，乃先身生之精气，非胃气不能滋之。”《脾胃论·脾胃虚实传变论》又云:“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之由生也。”说明脾胃虚弱在疾病的发生、发展过程中，起着重要的作用，调理脾胃是治疗的关键。故唐教授在乳腺癌术后的各个阶段治疗中均注重顾护脾胃，益气健脾贯穿治疗始终。益气健脾常用的药物有黄芪、太子参、灵芝、白术、茯苓、姜半夏、陈皮、红枣、甘草等。但在益气健脾的同时也要培补肝肾，调理冲任，使五脏安和，病除体健，同时增强体质，提高患者的免疫力和抗病能力，防止乳癌的复发和转移。

　　2 阴阳辨证，因时用药

　　乳腺癌的发生是由于内伤七情、饮食劳倦等致病因素作用于人体，引起阴阳失调而导致的。阴阳失调是疾病发生、发展的内在根据，也是最基本的病机［4］。故唐教授尤其重视人体阴阳的调节，使之保持或恢复相对平衡，达到阴平阳秘。唐教授指出:足阳明胃经行贯乳中;足太阴脾经络胃上膈，布于胸中;足厥阴肝经上膈，布胸胁、绕乳头而行;足少阴肾经，上贯肝膈而与乳相连;此外，还与冲任密切相关，冲任二脉起于胞中，任脉循腹里，上关元至胸中;冲脉夹脐上行，至胸中而散。乳癌的发生与胃、脾、肝、肾及冲任二脉均有关。他强调，在乳腺癌术后的各个阶段，应根据脏腑阴阳的不同病机，分别予以辨证论治。如乳癌术后，元气耗伤，气血亏虚，情绪不良，肝郁气滞，脾胃虚弱，治疗以调补气血、益气健脾、疏肝理气为主;化疗阶段，由于药毒蓄积及不良反应，损伤气血、肝肾，导致脾胃虚弱、气血亏虚、肝肾不足，治疗以益气健脾、养血和胃、补益肝肾为主;放疗阶段，由于耗精伤液，气阴两虚，常加用益气养阴、清肺救燥之品。放、化疗后恢复阶段，脾胃虚弱、体内余毒残留，当扶正祛邪，治以益气健脾、祛淤化痰解毒;复发转移阶段，气血、阴阳亏虚，伏邪、余毒走窜，邪盛正虚，故在扶正的基础上，加重祛邪的药物。唐教授还认为，自然界有春、夏、秋、冬四时之变化，即所谓“四时阴阳”，应使人体中的阴阳与四时的阴阳变化相适应，保持人与自然的协调统一，才能延年益寿。《素问·四气调神大论》云:“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。逆其根，则伐其本，坏其真矣。”说明了调养四时阴阳的重要。一年之内，春季阳长阴消，夏季则阳盛于阴，秋季阴长阳消，冬季则阴盛于阳。唐教授在临床上常随四时变化调整用药。如春季常加金银花、菊花、板兰根、苦丁茶等清热解毒;夏季加藿香、佩兰、厚朴、荷叶等芳香化湿醒脾;秋季加玄参、沙参、天门冬、百合、枸杞子等养阴润肺;冬季加菟丝子、何首乌、蚕茧壳、阿胶等补益肝肾。

　　3 气血辨证，内外合治

　　当外感六淫邪毒、外来伤害、情志内伤等致病因素，破坏了人体气血的正常运行，形成局部的气血凝 滞，阻于肌肤，或留于筋骨，致脏腑失和，即可发生外科疾病。疾病的发生与人体的气血盛衰有着密切的关系［5］。气血盛者，即使外感六淫邪毒，或情志内伤等也不一定发病，反之则易于发病。此外，气血的盛衰，直接关系着疾病的起发、破溃、收口等，对整个病程的长短有着一定的影响，如气血充足则伤口易于愈合，如气虚血少则伤口难于生肌收口。乳腺癌患者术后常出现皮瓣坏死，或术后放疗引起放射性皮炎及溃疡。唐教授认为，由于术后气血亏虚，局部气血运行失常，皮肤失于濡养而致局部皮瓣坏死;术后气血已亏再加之放疗，热毒蕴积肌肤，导致气血运行不畅，气血凝滞，肌肤失养而致局部皮炎或破溃。他在内治的基础上，提出“外病亦须内外合治”，认为乳腺癌患者整体虚弱，手术后气血亏虚，再加上化疗，元气更伤，故出现乏力、面色少华、肢软、纳少无味或泛恶等症。由于气血两伤，影响了气血的正常运行，导致了局部的气血凝滞，阻于肌肤，使肌肤失于濡养，引起局部皮肤皮瓣坏死，创面不愈。创面的生长、愈合与气血的盛衰有密切的关系，故在治疗过程中常用扶正托毒，调补气血之法，以助气血之恢复，同时结合外治，予玉红膏、九一丹或生肌散、复黄油祛腐生肌，促使伤口愈合。

4 病案举例

　　病案1。付某，女，62岁，2005年4月24日初诊。患者于2005年1月行左乳腺癌改良根治术，病理诊断为浸润性导管癌，腋下淋巴7/11（+），雌激素受体（-）、孕激素受体（-）。表阿霉素加诺维本化疗6次，并行放疗。初诊时见神疲乏力，面黄灰暗，食少寐差，大便干结，舌苔薄，舌边有齿痕，脉濡细。证属正虚邪滞，系术后气血两伤，正气虚损，导致脾胃虚弱，肝肾亏虚，治以扶正祛邪，予以益气健脾，调补肝肾。药用:生黄芪30 g，太子参15 g，白术10 g，茯苓10 g，灵芝草15 g，仙灵脾10 g，紫苏梗 10 g ，红枣20 g，生甘草5 g，薏苡仁15 g，莪术30 g，夏枯草10 g，露蜂房6 g，五味子15 g，酸枣仁15 g，何首乌15 g，枳实10 g，陈皮10 g，黄精15 g，山茱萸15 g。加服小金丸0.6 g，2次/d。根据症状变化加减用药。治疗期间每半年复查血、尿常规，肝、肾功能，癌胚抗原、甲胎蛋白、糖链抗原125、糖链抗原153、糖链抗原199，及肝、胆、脾、胰、肾、乳房、腋下淋巴结B超，胸片等。经治1年半，症状明显缓解，精神转好，胃纳、夜寐均有改善。目前病情稳定，未见复发及转移，仍在治疗中。病案2。徐某，女，56岁，2006年4月24日初诊。患者于2005年12月行左乳腺癌改良根治术，病理诊断为浸润性导管癌，腋下淋巴0/13（+），雌激素受体（++）、孕激素受体（++）。盖诺40 mg加吡柔比星60 mg化疗10次。三苯氧胺10 mg， 2次/d ，口服。初诊时化疗刚结束，见神疲乏力，面色少华，食少寐差，口干，大便干结，舌苔薄，舌质红，脉细略数。证属正虚邪滞，气阴两虚，治以扶正祛邪，予以益气健脾，养血和胃，调补肝肾。药用:生黄芪30 g，太子参15 g，白术10 g，茯苓10 g，灵芝草15 g，仙灵脾10 g，紫苏梗10 g，红枣20 g，生甘草 5 g ，薏苡仁15 g，莪术30 g，夏枯草10 g，露蜂房 6 g ，五味子15 g，枣仁15 g，何首乌15 g，枳实10 g，陈皮10 g，黄精15 g，山茱萸15 g，生地黄12 g，川芎10 g，当归12 g，玄参12 g，黄芩10 g，菊花10 g，苦丁茶10 g。经治2个月，症状明显缓解，精神转好，胃纳、夜寐均有改善。目前病情稳定，治疗中。病案3。谢某，女，52岁，2006年4月25日初诊。患者于2006年1月行左乳腺癌改良根治术，病理诊断为浸润性导管癌，腋下淋巴1/11（+），雌激素受体（-）、孕激素受体（-）。环磷酰胺、表阿霉素、氟尿嘧啶方案化疗6次加放疗。术后胸部部分皮瓣坏死，留有创面4 cm×4 cm大小。初诊时见神疲乏力，面黄少华，食少寐差，大便干结，舌苔薄，舌边有齿痕，脉濡细。证属正虚邪滞，系术后气血两伤，再加之化疗，使正气虚损，脾胃虚弱，局部气血凝滞，治以扶正托毒，调补气血。药用:生黄芪30 g，太子参15 g，白术10 g，茯苓10 g，灵芝草15 g，当归15 g，赤芍12 g，白芍12 g，川芎12 g，蒲公英15 g，皂角刺12 g，红枣20 g，五味子15 g，生甘草5 g，莪术30 g，枳实10 g，陈皮10 g，姜半夏10 g，黄精 15 g， 山茱萸15 g。并予玉红膏、九一丹、生肌散及复黄油祛腐生肌收口。治疗2个月，症状明显缓解，面色好转，精神良好，胃纳、夜寐均有改善。创面经换药治疗也已愈合。目前仍在中药调理治疗中。

【参考文献】  1Tang HJ. Considerations on treatment of postoperative mammary carcinoma. Shanghai Zhong Yi Yao Za Zhi. 2005; 39（1）: 3-6. Chinese with abstract in English.唐汉钧. 乳腺癌术后的临证思考. 上海中医药杂志. 2005; 39（1）: 3-6.

　　2 Gu NQ. The practical traditional Chinese medicine theory of mammary diseases. Shanghai: Shanghai Sci-entific and Technical Publishers. 1993: 28-33. Chinese.顾乃强. 实用中医乳房病学. 上海: 上海科学技术出版社. 1993: 28-33.

　　3 Lou Y. Professor Tang Hanjun's clinical experience in treating external diseases through Spleen and Stomach. Shanghai Zhong Yi Yao Za Zhi. 2004; 38 （10）: 30-32. Chinese with abstract in English.娄映. 唐汉钧运用脾胃论观点治疗中医外科疾病举隅. 上海中医药杂志. 2004; 38 （10）: 30-32.

　　4 Yin HH. Basic theories of traditional Chinese medicine. Shanghai: Shanghai Scientific and Technical Publishers. 1994: 106-108. Chinese.印会河. 中医基础理论. 上海: 上海科学技术出版社. 1994: 106-108.

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