高频电波刀宫颈锥切组织HPV16/18感染状况及治疗效果

作者：朱丹,刘红丽,李潇,侯晓梅        作者单位： 1 130033 吉林长春，吉林大学中日联谊医院妇产科

    2 138001 吉林松原，松原市宁江区妇幼保健院

    【关键词】  宫颈锥切；人乳头瘤病毒；宫颈上皮内瘤样病变

    ［摘要］  目的  探讨高频电波刀宫颈锥切（LEEP）组织HPV16／18型感染状况及治疗效果。方法  采用LEEP术对216例宫颈疾病患者进行治疗，以免疫组化法测定手术标本中HPV16／18的感染状况。6个月后复查，前后对比评判高频电刀宫颈锥切治疗宫颈HPV16／18感染的疗效。结果  慢性宫颈炎组（n=102）、CINⅠ级组（n=66）、CINⅡ/Ⅲ级组（n=41）HPV感染率分别为20.6%、42.4%、80.5%，转阴率分别为94.4%、96.2%、84.4%。各组HPV感染率结果经统计学比较差异有显著性(P＜0.05)，转阴率差异无显著性(P＞0.05)。结论  HPV16／18型在慢性宫颈炎、CINⅠ级、CINⅡ/Ⅲ级中的表达依次增高；LEEP治疗宫颈HPV感染有很好的疗效；宫颈治疗后HPV16/18持续阳性是CIN复发的高危因子。

    ［关键词］  宫颈锥切；人乳头瘤病毒；宫颈上皮内瘤样病变

       Infection of HPV16/18 in LEEP specimens and effect of LEEP on HPV clearance

    ZHU Dan，LIU Hong-li，LI Xiao，et al.China-Japan Union Hospital of Jilin University，Changchun 130033，China

    ［Abstract］  Objective  To study the expression of high-risk human papillomaviruses(HPV16/18) in loop electrosurgical excision procedure(LEEP) specimens，evaluate the effect of HPV infection treated by LEEP.Methods  Two hundred and sixteen cases of chronic cervicitis or cervical intraepithelial neoplasia(CIN) underwent LEEP excision.The LEEP specimens were all detected by immunohistochemical method for HPV16／18.Six months later，the team of HPV(+) were followed up，and underwent biopsies and HPV16／18 detection again to evaluate the effect of HPV infection treated by LEEP.Results  Chronic cervicitis group（n=102），CINⅠgroup（n=66），CINⅡ/Ⅲ group（n=41）of HPV16／18 infectious rates were 20.6%，42.4%，80.5%，respectively，and turning negative rates were 94.4%，96.2% and 84.4%.The differences of infectious rates among three groups were significant (P＜0.05).While，the turning negative rates did not exsist significance among three groups (P＞0.05).Conclusion  The infection of HPV16/18 in chronic cervicitis group，CINⅠgroup，CINⅡ/Ⅲ group is gradually increased.The effect of LEEP on eliminating HPV is highly effective.A positive posttreatment HPV16/18 test is a high-risk marker of recurrence following conization of CIN.

    ［Key words］  the loop electrosurgical excision procedure；human papillomavirus；cervical intraepithelial neoplasia

    宫颈癌的发生、发展是由量变到质变，即由宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)→早期浸润癌→浸润癌的连续发展过程，在这一过程中人乳头状瘤病毒（human papillomavirus，HPV)感染是宫颈癌的主要原因，其中以HPV16、18型最为常见。宫颈锥切是诊断和治疗宫颈病变的有效手段之一，通过宫颈锥切治疗，可以阻断宫颈癌的发展途径，达到预防癌变的目的。本文就216例高频电波刀宫颈锥切（LEEP）组织中HPV16/18感染状况及6个月后复查情况进行了探讨。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选择2004年1月～2005年1月在我院妇科门诊及长春市妇产医院宫颈疾病治疗中心的宫颈疾病患者216例，行妇科检查或阴道镜检查时发现宫颈糜烂、宫颈肥大、可疑CIN或宫颈活检初诊为CIN的患者；年龄22～48岁，平均32.4岁；孕次0～6次，平均2.1次；产次0～3次，平均0.72次；26例吸烟史；28例采用带尾丝T型环避孕；既往均无宫颈手术病史。

    1.2  治疗方法  LEEP术：手术时间选择在月经干净后3～7天，用相应大小的环形电圈切除宫颈组织，将环型电刀放置于待切除病变外侧5～10 mm，或碘染不着色边缘外2～3 mm处做环形切口，与宫颈表面垂直切入，深度达子宫颈间质，锥高延至颈管2～2.5 cm。切除组织同时电凝止血，术后给予抗生素治疗，出血较多者，术后局部以带线止血棉球压迫止血，24 h后自行取出。

    1.3  试剂与试验方法  所有标本均经10%中性缓冲福尔马林固定，常规石蜡包埋，切片，并均经病理科医生行病理检查，同时注意切缘有无残留。用于HPV检测的切片取材部位与病理检查切片相同，两者为连续切片，厚3～5 μｍ。采用SP免疫组化染色法，HPV16、18型E6单抗及SP试剂均由福州迈新生物技术开发公司提供，按试剂盒操作步骤进行。

    1.4  随访  所有患者均嘱禁性生活1个月，2个月后复查，复查时主要观察宫颈修复情况、细胞学检查，必要时行阴道镜检查。HPV16/18检测阴性患者：其中病理诊断为慢性宫颈炎和CINⅠ级的患者，若细胞学检查或阴道镜检查未见异常，改每6个月1次随访；而HPV16/18阴性的CINⅡ/Ⅲ级患者，术后6个月再行宫颈活检；对HPV16/18检测阳性的患者，治疗6个月后均行阴道镜下宫颈活检，复查病理及HPV16/18。以HPV16/18转阴作为疗效判定。

    1.5  统计学方法  数据处理采用SPSS 11.5统计软件包，计数资料采用χ2检验和Fisher确切概率法进行统计分析，P＜0.05为差异有显著性。

    2  结果

    2.1  宫颈锥切术后标本病理报告结果及HPV16/18型检测结果  发现CINⅢ级患者8例、早期浸润癌3例，有4例无生育要求CINⅢ级患者及3例早期浸润癌患者经病理诊断后即后续开腹手术。为达前后一致，统计时将此7例经腹手术的患者排除，并将剩余的4例CINⅢ级患者与CINⅡ级患者合并为一组。CINⅠ级患者手术切缘均未发现受累，有10例CINⅡ/Ⅲ级患者手术切缘阳性，此10例患者中有7例HPV16/18阳性。209例高频电波刀宫颈锥切术后标本病理报告结果及HPV16/18型检测结果见表1。经统计，孕次、吸烟及带尾丝T型环避孕率在这三组中均无统计学意义，而年龄是主要的混杂因素，故按年龄段进行分层分析，见表2。各组HPV16/18型在各个年龄段中的表达差异均有统计学意义，随着宫颈病变的进展，HPV16/18阳性率逐渐增加。表1  病理报告结果及HPV16/18型检测结果表2  各年龄段病理报告结果及HPV16/18型检测结果 注：P＜0.01

2.2  术后创面情况及随访  所有患者术后1周左右有阴道流黄水或淡血水，均无臭味，宫颈表面痂皮形成，第2周左右开始脱痂并出血，出血量多数少于月经量的1/2，只有5例同经量，无一例发生大出血，第3～4周基本脱痂完全，新鲜上皮生长，创面鲜红，上皮薄，6～8周创面完全上皮化。2个月复查时187例患者宫颈完全修复光滑，色泽正常，22例宫口仍有少量柱状上皮显露或外翻，其中16例宫颈涂片见细胞核肥大或核异质：2例为慢性宫颈炎患者，6例为切缘阴性的CIN患者，余均为切缘阳性的CIN患者，辅以宫颈微波或激光治疗。无一例发生宫颈管粘连、感染等并发症。手术6个月后复查，2例CINⅡ/Ⅲ级患者失访（手术切缘均阴性），原慢性宫颈炎及CINⅠ级的患者均宫颈光滑，色泽正常，39例CINⅡ/Ⅲ级患者均行阴道镜下活检，原HPV检测阳性的患者同时复查HPV，结果28例为慢性炎症伴鳞化，11例仍为CINⅡ/Ⅲ级，其中包含5例切缘阴性患者。此11例CINⅡ/Ⅲ级患者中有1例全子宫切除，8例行二次锥切术，2例密切随访至今。29例切缘阴性的CINⅡ/Ⅲ级随访患者中有25例原HPV阳性患者，这25例中有5例CIN复发，5例HPV持续阳性，其中4例HPV持续阳性患者同时为复发病例，术前HPV阴性的4例CINⅡ/Ⅲ级患者均无复发。

    2.3  手术6个月后原HPV16/18检测阳性的患者HPV16/18复查情况  见表3，各组均有很高的转阴率，但转阴率差异并无显著性（χ2＝2.757，P＞0.05）。将各组治疗前后HPV感染情况进行统计分析，差异均有显著性。表3  6个月后HPV16/18复查情况   注：P＞0.05

    2.4  CIN复发与HPV16/18型感染的关系  切缘阴性的CINⅡ/Ⅲ级随访患者29例，其中有25例原HPV阳性患者，6个月后复查时CIN复发与术后HPV16/18型持续感染的关系见表4，CIN复发组与消退组比较，HPV16/18型持续感染具有显著性差异（P＜0.05），而与术前HPV16/18型的感染率差异无显著性（P＞0.05），见表5。治疗后HPV16/18型的阴性预测值达到95%。表4  CIN复发与HPV16/18型感染的关系 表5  CIN复发与术前HPV16/18型感染的关系

    3  讨论

    3.1  LEEP在宫颈病变治疗中的临床应用  宫颈锥切术在妇科手术中已有180余年的历史。目前随着宫颈锥切方法的不断改进，其在宫颈病变的诊断和治疗中的应用也越来越广泛。LEEP（the loop electrosurgical excision procedure）手术是采用超高频电刀，通过LOOP金属丝传导高频交流电，组织吸收热量后快速切割组织，而不影响切出组织及其切口边缘的组织特征，切除的组织完全可用于病理学检查［1，2］。LEEP以其省时、简单、安全、价廉而成为最好的锥切方法，它既是一种诊断手段，也是一种治疗措施。在诊断方面，阴道镜检查并不能代替宫颈锥切术［3］。因为阴道镜检查取材带有盲目性，所取组织少而且表浅，无法取得宫颈管内病变组织，易造成漏诊。另外，宫颈锥切还具有治疗价值，这也是阴道镜检查所不能达到的。目前，随着CIN患者的增多和宫颈癌患者的年轻化，保留生育功能的宫颈锥切术的治疗作用越来越显示出重要性，广泛应用于CIN和宫颈原位癌的治疗中。LEEP可直接切除病变组织，锥高深至颈管2～2.5 cm，连同宫颈癌的好发部位移行带区一并切除，并且宫颈能够完全再生、恢复正常外观。对于CIN患者，尽量一次将病变切净，一般将切缘阴性作为评价LEEP术成功与否的标准［4］。但对于严重宫颈糜烂或CINⅡ/Ⅲ级患者，因病变范围大，出血较多，患者耐受差，术者操作能力有限等原因，有可能一次治疗不彻底、切缘残留，需辅以宫颈微波和激光治疗，或二次宫颈锥切术。关于LEEP术后切缘阳性与预后的关系也是近年的争论热点。许多研究［5，6］均认为切缘阳性的患者LEEP术后CIN的复发率增高，但另有一些研究［7，8］持反对意见，认为二者之间并无此种联系。为了避开这一有争议问题，本文关于CIN复发问题的研究只在切缘阴性的患者中进行。

    3.2  HPV16/18在宫颈锥切组织的表达情况及治疗效果  HPV感染是宫颈癌的主要原因。一项来自世界各国的宫颈癌组织标本的研究［9］发现，几乎所有的宫颈癌(99.7%)中都可找到HPV，其中以HPV16、18型最为常见。本研究表明，HPV16/18型在慢性宫颈炎中、CINⅠ级组、CINⅡ/Ⅲ级组的感染率分别为20.6%、42.4%、80.5%，随宫颈病变严重程度的增加明显上升，差异有显著性，这与国内外多数报道相一致，验证了高危型人乳头瘤病毒感染是宫颈细胞恶性转化中的重要因素。因此，积极治疗HPV感染，是降低患宫颈癌风险的重要手段。LEEP术是近年来广泛推广的一项技术，笔者通过209例锥切患者观察及6个月后的复查，发现经LEEP锥切后，不同类型的宫颈疾患HPV转阴率分别为：慢性宫颈炎患者94.4%，CINⅠ级96.2%，CINⅡ/Ⅲ级84.4%，总转阴率为90.8%。可以说，LEEP锥切治疗慢性宫颈炎及CIN的同时，能有效清除宫颈HPV感染。LEEP清除宫颈HPV的机制目前没有一致的意见。最近，有研究［10］发现在治疗宫颈疾病过程中发现移行带以外的区域存在类似HPV感染的微小损伤，认为这是切缘阴性患者复发的主要原因，这些残留的HPV隐匿感染能够重新侵入移行带，而导致CIN的复发，同时HPV检测亦呈阳性，这期间如果机体免疫功能降低，则复发的危险性就更大。有研究［11］表明，治疗后的HPV多在3个月内迅速清除，在治疗6个月后几乎不再继续消失，本研究在手术6个月后进行HPV的复查，能够充分观测到HPV的治疗情况，对于宫颈疾患合并HPV感染的治疗，笔者认为LEEP锥切是一种有效的治疗手段，便于应用及推广。

    3.3  锥切组织中HPV检测的临床预测价值  可作为宫颈病变的预测因子及治疗后的随访指标。Bram等［12］发现宫颈细胞学检查为阴性但有HPV持续性感染的患者2年内有44%可能进展成为CIN，且多为重度CIN。本研究发现慢性宫颈炎组有5例于术后6个月HPV仍为阳性，这样的患者应同时行阴道镜检查，术后1年再次复查，两者均阴性，才可进入常规的细胞学筛查。对于HPV阳性的CIN锥切患者有很多研究［8，13］表明，有较高的复发率，而那些阴性患者，则基本没有复发危险。因CIN切缘残留与CIN的复发在短时间内很难区分，故本研究在切缘阴性的随访患者进行CIN复发的统计分析，于锥切后6个月复查高危型HPV，CIN复发病例多同时为持续HPV阳性的病例，具有显著性意义，但与治疗前HPV的感染并无统计学意义；且治疗后HPV16/18型的阴性预测值达到95%，即治疗后若HPV16/18检测阴性，则有95%的CIN患者将消退，与国外的一些研究［14，15］结果相近。从目前的研究结果可得出这样的结论：宫颈治疗后HPV16/18持续阳性是CIN复发的高危因子。故建议将高危型HPV检测作为继宫颈细胞学之后的另一种随访方法，推荐在治疗后6个月行宫颈细胞学检测和高危HPV检测，对阳性者需行阴道镜检查并活检，并辅以抗病毒药物治疗，或再次行宫颈锥切术，治疗后24个月再进行上述两项检查，均阴性者再按普通人群的方案行宫颈癌筛查，可提高诊断的准确率，减少随访次数，有效降低宫颈浸润癌的发生。

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