腹腔镜骶前神经切断术治疗慢性盆腔痛21例临床分析

作者：陈小平,毛洁,凡利俊

 作者单位：224001 盐城 江苏省盐城市第一人民医院妇产科         【摘要】  目的 评价腹腔镜骶前神经切断术对各类慢性盆腔痛的治疗效果及安全性。方法 行骶前神经切断术的慢性盆腔痛患者21例，年龄23～50岁。其中，慢性盆腔炎8例，子宫内膜异位症10例，盆腔瘀血症3例。结果 本组患者行骶前神经切断术的手术时间为45～95 min(平均68 min)，手术中出血量55～150 ml(平均86 ml)，肛门排气时间为9～25 h(平均14 h)，住院时间4～7 d(平均5.3 d)。随访时间5～14个月(平均8个月) ，疼痛消失14例，缓解5例，无效2例。结论 对慢性盆腔痛，腹腔镜骶前神经切断术是一种比较有效的治疗方法，具有一定的临床可行性。

【关键词】  腹腔镜； 骶前神经切除术； 慢性盆腔痛

　　Role of Laparoscopic Presacral Neurectomy for the Treatment of Chronic Pelvic Pain.

　　CHEN Xiaoping，MAO Jie，FAN Lijun．

　　Department of Obstetrics and Gynecology，the First People's Hospital of Yancheng，Yancheng  224001, China    　　【Abstract】  Objective  To evaluate the efficacy and safety of laparoscopic presacral neurectomy (LPSN) as the surgical treatment of chronic pelvic pain. Methods  21 women were experienced severe pelvic pain, in which 8 had chronic pelvic inflammatory disease, 10 endometriosis and other 3 pelvic congestion syndrome. All patients were performed laparoscopic presacral neurectomy. Results  All patients were underwent technically successful laparoscopic presacral neurectomy without intraoperative and postoperative complications. Average operating time was 68 min (45～95 min) and average blood loss was 86 ml (55～150 ml) respectively.The time of evacuate gas was 14 h (9～25 h). Postoperative hospital stay was 5.3 d (4～7 d).Followed up 5 to 14 months after surgery, 14 patients were disappeared of pain, 5 significant reduction of pain and 2 inefficacy. Conclusion  Presacral neurectomy can be performed safely and efficiently by laparoscopy and is a valuable alternative treatment for chronic pelvic pain.    　　【Key words】  Laparoscope； Presacral neurectomy； Chronic pelvic pain

　　慢性盆腔痛是指非周期性的盆腔疼痛历时超过6个月,其病因主要包括慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、盆腔瘀血症等，严重影响妇女的日常工作与生活质量。近年来，随着腹腔镜手术技术的进步及其在妇科领域的广泛应用，使腹腔镜下行骶前神经切断术日臻成熟,应用于临床取得了较好的疗效。我院自2004年开始采用腹腔镜骶前神经切断术治疗因慢性盆腔炎和严重子宫内膜异位症及盆腔瘀血症而致的慢性盆腔痛,取得了满意的效果。

　　1  资料和方法

　　1.1  研究对象  2004年10月～2007年1月在盐城市第一人民医院行腹腔镜骶前神经切断术治疗的患者21例,年龄(35±10.1)岁；病程(5.1±2.8)年。其中，慢性盆腔炎8例，子宫内膜异位症10例，盆腔瘀血症3例。其他手术包括盆腔粘连分离术和子宫内膜异位症病灶清除术。

　　1.2  手术方法  采用气管插管全身麻醉,取膀胱截石位,头低臀高。阴道内置入子宫操作杆,使子宫上举前倾。腹部使用3个穿刺孔，下腹两侧穿刺孔置入分离钳、剪刀、或超声刀等器械，必要时于下腹部增加一个穿刺点。拨开肠管，辨认骶骨岬、输尿管及髂总动脉。利用阴道内所置子宫操纵杆使子宫前倾暴露骶骨岬, 可利用冲洗吸引管轻轻触摸或叩击以证实。在输尿管与髂总动脉交叉的平面,于骶前横行切开后腹膜,长度约2 cm ,再沿矢状线向上切开后腹膜,直达腹主动脉分叉平面1 cm暴露腹膜下的含有神经纤维的脂肪组织,在腹膜与脂肪组织间分离, 上达腹主动脉分叉上1 cm，下至骶骨岬下1 cm ,向两侧方向分离,右侧达右侧输尿管处,左侧至乙状结肠系膜根部的直肠上或痔动脉。于腹主动脉分叉的1 cm 处,血管鞘的前面找到骶前神经干,提起神经干向下游离直达骶骨岬平面。将左侧髂总动脉表面的脂肪组织与左侧髂总动脉分离后,使该块脂肪组织向远端游离,并于远端用双极电凝凝固血管后,自右向左将该块脂肪组织(骶前区脂肪,内含骶前神经纤维) 离断，在骶骨与第五腰椎间切断骶前神经,去除约0.5 cm 的神经组织。切断的神经组织送病理检查,冲洗创面后止血,后腹膜不必关闭。若合并有子宫腺肌症行子宫全或次全切断,若为严重盆腔腹膜子宫内膜异位症致慢性盆腔粘连则行粘连分离。行子宫切断和盆腔粘连分离者放置血浆管引流。子宫次全切断术、盆腔粘连松解术和子宫内膜异位症病灶切断术按常规方法进行。

　　2  结果    　　21例行骶前神经切断术患者中，4例同时行盆腔腹膜粘连分离术，6例同时行子宫内膜异位病灶清除术。手术时间为45～95 min (平均68 min)，手术中出血量55～150 ml (平均86 ml)，肛门排气时间为9～25 h (平均14 h)，住院时间4～7 d(平均5.3 d)。随访时间5～14个月(平均8个月)，疼痛消失14例，缓解5例，无效2例。2例术后腹泻，1例术后便秘，均经治疗好转，未见其他手术并发症发生。

　　3  讨论

　　3.1  骶前神经的解剖  盆腔自主神经主要由交感神经与副交感神经所支配。由腰神经和胸部下段交感节发出的交感神经纤维自腹主动脉前神经丛分出，下行入盆腔分为两部分：一部分为卵巢神经丛，经卵巢门入卵巢，并有分支分布于输卵管；另一部分沿腹主动脉下降，形成骶前神经丛进入盆腔。在阔韧带底部的子宫颈旁形成盆腔神经丛。来自子宫、宫颈以及近端的部分输卵管的痛觉神经纤维(副交感神经的感觉神经纤维)与交感神经并行，经过宫骶韧带和主韧带进入盆腔神经丛，来自盆腔神经丛向心端的纤维在骶岬上方形成腹壁下神经丛、腹壁中神经丛，然后形成腹壁上神经丛，骶前神经就是腹壁上神经丛的总称。另外骶前神经内还含有来源于乙状结肠的传入神经。阻断骶前神经丛将会减少中枢神经接受的痛觉，还有可能会改变乙状结肠的功能。

3.2  腹腔镜下骶前神经切断术的手术指征  近几年随着腹腔镜手术器械不断完善，骶前神经切断术越来越得到人们的认可，手术指征也在放宽，主要有：①局限于下腹部的原发或继发痛经；②不具有切断子宫的指征；③希望保留生育功能；④保守性腹腔镜手术的辅助治疗方式。但近年也有学者认为骶前神经切断术同样适合于弥漫性下腹痛，如慢性盆腔炎，盆腔淤血征，附件疼痛。

　　3.3  腹腔镜骶前神经切断术的治疗效果  本组患者行骶前神经切断术的手术时间不长，应与开腹手术近似，手术中出血量也较少，肛门排气短。随访时间内大部分患者疼痛消失或缓解，充分说明该手术对有适应证的患者的确有效，并发症少，其引起的短期肠功能紊乱可能与乙状结肠的部分神经支配被阻断有关，但这并不影响乙状结肠的长期功能。Nezhat等［1］曾随访176例骶前神经切断术后患者，盆腔疼痛、痛经以及性交痛症状改善程度超过50%的患者分别占到74%、61%、55%。最大回顾性研究来源于Chen和Soong的报道［2］，在6年的时间中，他们回顾了655例由于各种原因进行保守性腹腔镜手术和腹腔镜下骶前神经切断术的患者，其中有527 例在手术后疼痛改善方面进行了随访，结果发现所有患者的疼痛缓解都有显著统计学意义，对于不同的病理情况成功率不同。但如果骶前神经切断术作为其他手术如粘连分离术或内膜异位症手术中的辅助手术，在分析患者疼痛的改善是归功于腹腔镜下骶前神经切断术，还是归于切断了内膜异位病灶时，就会感到困惑。本组21例病例中有10例同时行盆腔粘连分离及子宫内膜异位病灶去除，对评价该手术的有效性产生一定影响。这方面有一篇报道在针对68例原发性痛经的一项研究找到了有力的证据，此68例患者随机地接受腹腔镜下骶前神经切断术或腹腔镜下子宫神经切断术。手术后3个月随诊发现两者有效率相似，分别为87.9%和82.9%。但在手术后12个月随访中发现两者的有效率有明显差异，有效率分别为81.8%和51.4%，作者认为腹腔镜骶前神经切断术远期效果更加肯定［3］。

　　3.4  腹腔镜骶前神经切断手术安全性  腹腔镜下骶前神经切断术是有效的手术，但还是有风险的，手术安全性可以说是对腹腔镜下骶前神经切断术最大的挑战。这种手术需要比较娴熟的手术技巧，手术时需要出色的、细致的剥离，只有对后腹膜解剖相当熟悉才能作这种手术。与其他手术一样，不但存在手术和麻醉等方面的众多风险，而且存在本手术方法特有的潜在风险。骶前神经切断术手术部位非常接近重要的血管、肠管和输尿管，这些在手术中容易受到损伤。在已往的报道中，已有至少4例患者重要的血管受到损伤［4］。手术后的并发症还包括排便异常，主要表现为便秘或乳糜样腹泻，这些并发症在本组患者中也有出现。Chen 和Soong［2］，回顾了6年中655例由于各种病理情况而进行腹腔镜下骶前神经切断术的患者，74%的妇女主诉有便秘，同时4例患者出现了乳糜样腹泻，并发症发病率高于其他同类报道［3］。或许可以归根于切断范围较大，或其他文献忽略这一并发症。因此，术前进行充分的肠道准备，由有经验的医师进行手术，是术后减少并发症的有效保障。

【参考文献】  　　1 Nezhat CH，Seidman DS, Nezhat FR，et al．Longterm outcome of laparoscopic presacral neurectomy for the treatment of central pelvic pain attributed to endometriosis．Obstet Gynecol，1998，91：701704.

　　2 Chen FP，Soong YK．The efficacy and complications of laparoscopic presacral neurectomy in pelvic pain．Obstet Gynecol，1997，90(6)：974977.

　　3 Chen FP，Chang SD，Chu KK，et al．Comparison of laparoscopic presacral neurectomy and laparoscopic uterine nerve ablation for primary dysmenorrhea. J Reprod Med，1996，41(7)：463466.

　　4 Biggerstaff ED 3rd，Foster SN．Laparoscopic presacral neurectomy for treatment of midline pelvic pain.J Am Assoc Gynecol Laparosc.1994，2(1)：3135.