妊娠期糖尿病孕妇空腹血糖与妊娠结局相关性分析

作者：方莉

作者单位：中山大学附属第三医院妇产科， 广东 广州 ５１０６３０

【摘要】  探讨妊娠期糖尿病（ＧＤＭ）空腹血糖（ＦＢＧ）的特点和对妊娠结局的影响。【方法】 采用回顾性研究的方法，选择 ２００６年１月至２００７年６月在我院进行常规产前检查和住院分娩确诊为ＧＤＭ的孕妇１８２例，根据７５ ｇ糖耐量试验（ＯＧＴＴ）中ＦＢＧ或ＦＢＧ分为ＦＢＧ正常组（Ａ组）１１４例和ＦＢＧ升高组（Ｂ组）６８例进行临床资料分析。 【结果】 ①ＦＢＧ与ＧＣＴ及ＯＧＴＴ各时点血糖呈正相关。ＧＣＴ１ｈ血糖 ≥ １１．１ ｍｍｏｌ／Ｌ的ＧＤＭ中ＦＢＧ ≥ ５．８ ｍｍｏｌ／Ｌ占７１．１％。②两组孕产妇并发症比较差异无显著性（Ｐ ＞ ０．０５）。但ＦＢＧ升高的ＧＤＭ孕妇需胰岛素治疗发生率（１９．１％）明显高于ＦＢＧ正常组（５．３％），两组差异有显著性（Ｐ ＜ ０．０５）。③ＦＢＧ升高组新生儿出生体重高于ＦＢＧ正常组，巨大儿、新生儿窒息、新生儿高胆红素血症发病率明显增加。【结论】 ① ＧＣＴ １ ｈ血糖≥１１．１ ｍｍｏｌ／Ｌ时，应先行ＦＢＧ检查确诊是否为ＧＤＭ。②ＦＢＧ升高的ＧＤＭ围产儿危险性增加，必须加强监测。

【关键词】  糖尿病 妊娠 空腹血糖 妊娠结局

　Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ Ｐｒｅｇｎａｎｔ Ｏｕｔｃｏｍｅ ａｎｄ Ｆａｓｔｉｎｇ Ｂｌｏｏｄ Ｇｌｕｃｏｓｅ ｏｆＰｒｅｇｎａｎｔ Ｗｏｍｅｎ ｗｉｔｈ Ｇｅｓｔａｔｉｏｎｌ Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｍｅｌｌｉｔｕｓ

　　ＦＡＮＧ Ｌｉ， ＣＨＥＮ Ｘｉａｏ-ｗｅｉ， ＳＨＥＮ Ｈｕｉ-ｍｉｎ， ＷＵ Ｌｉｎｇ

　　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃ ａｎｄ Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ， Ｔｈｅ Ｔｈｉｒｄ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ， ＳＵＮ Ｙａｔ-ｓｅｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ５１０６３０， Ｃｈｉｎａ

　　Ａｂｓｔｒａｃｔ： 【Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ】 Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｆｅａｔｕｒｅ ｏｆ ｔｈｅ ｆａｓｔｉｎｇ ｂｌｏｏｄ ｇｌｕｃｏｓｅ ａｎｄ ｉｔｓ ｅｆｆｅｃｔ ｏｎ ｔｈｅ ｐｒｅｇｎａｎｔ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｔｈｅ ｗｏｍｅｎ ｗｉｔｈ ｇｅｓｔａｔｉｏｎ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ （ＧＤＭ）． 【Ｍｅｔｈｏｄｓ】 Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗａｓ ｕｔｉｌｉｚｅｄ ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ＦＢＧ ａｎｄ ｔｈｅ ｐｒｅｇｎａｎｔ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ １８２ ｉｎ-ａｎｄ ｏｕｔ-ｐｒｅｇｎａｎｔ ｗｏｍｅｎ ｗｈｏ ｗｅｒｅ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ａｓ ＧＤＭ ｉｎ ｔｈｅ ３ｔｈ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ ＳＵＮ Ｙｅｔ Ｓｅｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｆｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ ２００６ ｔｏ Ｊｕｎｅ ２００７． Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ＦＢＧ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ７５ｇ ｏｒａｌ ｇｌｕｃｏｓｅ ｔｏｌｅｒａｎｃｅ ｔｅｓｔ （ＯＧＴＴ） ｏｒ ＦＢＧ， ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ Ｇｒｏｕｐ Ａ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｎｏｒｍａｌ ＦＢＧ ａｎｄ Ｇｒｏｕｐ Ｂ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｅｌｅｖａｔｉｎｇ ＦＢＧ ． 【Ｒｅｓｕｌｔ】 ＦＢＧ ｗａｓ ｐｏｓｉｔｉｖｅｌｙ ｒｅｌａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｐｌａｓｍａ ｇｌｕｃｏｓｅ ｏｆ ｅｖｅｒｙ ｔｉｍｅ ｐｏｉｎｔ ｉｎ ｔｈｅ ｇｌｕｃｏｓｅ ｃｈａｌｌｅｎｇｅ ｔｅｓｔ （ＧＣＴ） ａｎｄ ｔｈｅ ＯＧＴＴ． Ｔｈｅ ｗｏｍｅｎ ｗｉｔｈ ＦＢＳ ≥ ５．８ ｍｍｏｌ／Ｌ ｔｏｏｋ ｕｐ ７１．１％ ｏｆ ｔｈｅ ｗｏｍｅｎ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｐｌａｓｍａ ｇｌｕｃｏｓｅ ｏｆ ＧＣＴ１ｈ ｅｑｕａｌ ｏｒ ｍｏｒｅ ｔｈａｎ １１．１ ｍｍｏｌ／Ｌ． Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｉｎ ｔｈｅ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ． Ｔｈｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｉｎｓｕｌｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ Ｇｒｏｕｐ Ｂ （１９．１％） ｉｓ ｍｕｃｈ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ Ｇｒｏｕｐ Ａ （５．３％）  （Ｐ ＜ ０．０５）． Ｔｈｅ ｂｉｒｔｈ ｗｅｉｇｈｔ ｉｎ Ｇｒｏｕｐ Ｂ ａｓ ｗｅｌｌ ａｓ ｔｈｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｆｅｔａｌ ｍａｃｒｏｓｏｍｉａ， ｔｈｅ ｎｅｏｎａｔａｌ ａｓｐｈｙｘｉａ ａｎｄ ｔｈｅ ｎｅｗｂｏｒｎ ｈｙｐｅｒｂｉｌｉｒｕｂｉｎｅｍｉａ ｗａｓ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｉｎ ｇｒｏｕｐ Ａ． 【Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ】  ＦＢＳ ｍｕｓｔ ｂｅ ｅｘａｍｉｎｅｄ ｆｏｒ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ＧＤＭ ｉｆ ｔｈｅ ｐｌａｓｍａ ｇｌｕｃｏｓｅ ｏｆ ＧＣＴ１ｈ ｉｓ ｅｑｕａｌ ｏｒ ｍｏｒｅ ｔｈａｎ １１．１ ｍｍｏｌ／Ｌ． Ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｏｆ ｔｈｅ ｐｅｒｉｎａｔａｌ ｆｅｔｕｓ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｆ ＧＤＭ ｒｉｓｅｓ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｅｌｅｖａｔｉｏｎ ｏｆ ＦＢＧ， ｗｈｉｃｈ ｎｅｅｄ ｔｈｅ ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ．

Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｄｉａｂｅｔｅｓ； ｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌ； ｆａｓｔｉｎｇ ｂｌｏｏｄ ｇｌｕｃｏｓｅ； ｐｒｅｇｎａｎｔ ｏｕｔｃｏｍｅ

　　妊娠期糖尿病（ｇｅｓｔａｔｉｏｎ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ，ＧＤＭ）是指妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常，是一种常见的妊娠期并发症。ＧＤＭ发生率各国报道为１％ ～ １４％。近年来，我国ＧＤＭ的发生率较既往报道明显增加，尤其南方的发生率高于北方，该病对母儿存在明显影响，是导致围产儿病率甚至围产儿死亡率升高的主要原因之一。严重威胁母儿健康［１，２］。本研究对１８２例ＧＤＭ孕妇进行临床回顾分析，探讨ＧＤＭ空腹血糖的特点及对妊娠结局的影响，为ＧＤＭ的诊治提供参考。

　　１  材料与方法

　　１．１  资料来源

　　选择２００６年１月至２００７年６月在我院进行常规产前检查和住院分娩，确诊为ＧＤＭ，孕前未发现有糖尿病病史，无心肝肾等内科合并症，且资料完整病例共１８２例。根据空腹血糖（ｆａｓｔｉｎｇ ｂｌｏｏｄ ｇｌｕｃｏｓｅ，ＦＢＧ）分为２组。Ａ组：ＦＢＧ≤５．６ ｍｍｏｌ／Ｌ １１４例；Ｂ组：ＦＢＧ ＞ ５．６ ｍｍｏｌ／Ｌ ６８例。两组年龄分别为（２９．２ ± ２．５）岁、（２９．５ ± ３．５）岁；分娩孕周分别为（３８．５ ± １．６）周、（３８．６ ± １．３）周；产次分别为１．２ ± ０．５和１．４ ± ０．３，均无统计学差异（Ｐ ＞ ０．０５）。

　　１．２  方  法

　　所有孕妇均在孕２４ ～ ２８孕周进行５０ ｇ葡萄糖筛查（ｇｌｕｃｏｓｅ ｃｈａｌｌｅｎｇｅ ｔｅｓｔ，ＧＣＴ），服糖后１ ｈ血糖≥７．８ ｍｍｏｌ／Ｌ者，进一步行７５ ｇ葡萄糖耐量试验（ｏｒａｌ ｇｌｕｃｏｓｅ ｔｏｌｅｒａｎｃｅ ｔｅｓｔ，ＯＧＴＴ）。如５０ ｇＧＣＴ≥１１．２ ｍｍｏｌ／Ｌ则先查ＦＢＧ，若ＦＢＧ ≥ ５．８ ｍｍｏｌ／Ｌ，则诊断为ＧＤＭ，ＦＢＧ ＜ ５．８ ｍｍｏｌ／Ｌ者进一步行ＯＧＴＴ。ＯＧＴＴ诊断标准：空腹为５．６ ｍｍｏｌ／Ｌ，１ ｈ为１０．３ ｍｍｏｌ／Ｌ ，２ ｈ为８．６ ｍｍｏｌ／Ｌ ，３ ｈ为 ６．７ ｍｍｏｌ／Ｌ。４项中两项或２项或２项以上达到或超过正常值诊断为妊娠期糖尿病［３］。一旦确诊ＧＤＭ，收入院或营养门诊给予合理的饮食指导，饮食控制不满意者给予胰岛素治疗。血糖控制满意的标准为：ＦＢＧ ≤ ５．６ ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后２ ｈ ≤ ６．７ ｍｍｏｌ／Ｌ。血糖检测方法用葡萄糖氧化酶法测定血糖值。

　　１．３  统计学方法

　　采用ＳＰＳＳ１３．０软件分析，相关分析采用Ｐｅａｒｓｏｎ相关分析，计量和计数资料分别采用ｔ检验和χ２检验。

　　２ 结 果

　　２．１  两组间血糖水平

　　１８２例ＧＤＭ孕妇平均ＦＢＧ为（５．０ ± １．７）ｍｍｏｌ／Ｌ。ＦＢＧ正常者１１４ 例，占６２．６％；ＦＢＧ升高者６８例，占３７．４％。两组平均ＦＢＧ分别为（４．７ ± ０．６） ｍｍｏｌ／Ｌ和（６．７ ± １．２）ｍｍｏｌ／Ｌ，差异有显著性（Ｐ ＜ ０．０５；表１）。ＦＢＧ与ＧＣＴ及ＯＧＴＴ各时点血糖呈正相关。５０ ｇ ＧＣＴ ≥ １１．１ ｍｍｏｌ／Ｌ共４７例，其中４５例为ＧＤＭ，占９５．７％，其中ＦＢＧ≥５．８ ｍｍｏｌ／Ｌ

　　２．２  并发症

　　两组孕产妇并发症如妊高征、羊水过多、 胎膜早破、产后出血、早产的发生率及剖宫产率比较差异无显著性（Ｐ ＞ ０．０５，表２）。

　　２．３  胰岛素治疗情况

　　本组共１９例接受胰岛素治疗。其中ＦＢＧ正常组孕妇经饮食控制血糖满意，６例应用胰岛素治疗，占５．３％；ＦＢＧ升高组单纯饮食控制较Ａ组困难，其中１３例需用胰岛素治疗，占１９．１％，两组发生率差异有显著性（Ｐ ＜ ０．０５）。

２．４  两组围产儿结局比较

　　两组胎儿体重分别是（３ １０８ ± ４３３）ｇ和（３ ４０８ ± ５６０）ｇ，差异有显著性（Ｐ ＜ ０．０５）。新生儿出生体重与ＧＣＴ及ＯＧＴＴ各点血糖的关系经Ｐｅａｒｓｏｎ相关分析，ＦＢＧ、１ ｈ、２ ｈ、３ ｈ血糖与新生儿出生体重呈显著正相关（Ｐ ＜ ０．０５），而ＧＣＴ１ｈ血糖与新生儿体重无明显相关性（Ｐ ＞ ０．０５；表３）。ＦＢＧ升高组巨大儿、新生儿窒息、新生儿高胆红素血症发生率明显增高，两组比较差异有统计学意义（Ｐ ＜ ０．０５）。本研究中有２例胎儿畸形，均为心血管畸形，发生在ＦＢＧ升高组，但无统计学差异（Ｐ ＞ ０．０５）。

　　３ 讨 论

　　３．１  ＧＤＭ空腹血糖的特点

　　ＧＤＭ主要是由于妊娠期体内各种激素尤其是胎盘产生的胰岛素抵抗因素不断增加，机体胰岛素受体相应减少，并且对胰岛素敏感性下降，导致相对胰岛素分泌不足引起。其血糖代谢的特点是餐后或糖负荷刺激血糖升高的峰值高于正常值，且恢复缓慢［４］。本研究结果显示，ＯＧＴＴ检查中ＦＢＧ与服糖后１ ｈ、 ２ ｈ、 ３ ｈ 血糖及ＧＣＴ１ｈ血糖呈显著的正相关。ＦＢＧ虽为ＯＧＴＴ四项中的一项，但ＯＧＴＴ中服糖后血糖高者，ＦＢＧ不一定高于正常，这是由于妊娠期胰岛功能旺盛，胰岛分泌增多，母儿碳水化合物代谢率提高，加速了机体对葡萄糖的利用，同时，胎儿从母体摄取大量的葡萄糖，使葡萄糖消耗增多，孕期ＦＢＧ值大多正常或达到正常上限。本研究ＦＢＧ正常组平均血糖为（４．７４ ± ０．６１）ｍｍｏｌ／Ｌ，虽在正常范围，但仍高于以色列Ｈｏｄ教授报道的正常孕妇ＦＢＧ水平（４．２ ± ０．７）ｍｍｏｌ／Ｌ。而ＦＢＧ增高者，ＧＣＴ１ ｈ及服糖后１ ｈ、２ ｈ、３ ｈ 血糖均较高，说明了ＧＤＭ空腹血糖增高与葡萄糖耐量减低是平行的。

　　研究显示，多数ＧＤＭ孕妇ＦＢＧ是正常的，本组中ＦＢＧ正常者占６２．６％（１１４／１８２），因此妊娠期仅依靠ＦＢＧ检查，容易导致ＧＤＭ漏诊。ＧＤＭ的筛查只能依靠ＧＣＴ，异常者再进行ＯＧＴＴ确诊。时春艳等［５］报道，ＧＣＴ １ ｈ ≥ １１．２ ｍｍｏｌ／Ｌ ６２．０％的ＧＤＭ可根据空腹血糖做出诊断。本研究中ＧＣＴ ≥ １１．１ ｍｍｏｌ／Ｌ ４７例，其中４５例为ＧＤＭ，占９５．７％，说明当ＧＣＴ ≥ １１．１ ｍｍｏｌ／Ｌ时，ＧＤＭ可能性极大，其中ＦＢＧ异常者占７１．１％（３２例），故这一部分孕妇应先复查ＦＢＧ，如ＦＢＧ ≥ ５．８ ｍｍｏｌ／Ｌ，即可确诊ＧＤＭ，不需再行ＯＧＴＴ检查，可以减少ＯＧＴＴ多次抽血给孕妇带来的痛苦，减少时间和不必要的医疗资源的浪费。但当ＦＢＧ正常时，应进一步做ＯＧＴＴ检查。

　　本研究１８２例ＧＤＭ孕妇６８例ＦＢＧ增高者，其中１９．１％（１３例）需胰岛素治疗，明显高于ＦＢＧ正常组的５．３％。９４％以上空腹血糖正常的ＧＤＭ孕妇仅需合理限制饮食即能限制血糖在正常范围。而ＦＢＧ升高组单纯饮食控制较Ａ组困难，需胰岛素治疗的可能性相对较高。有学者认为ＧＤＭ孕妇产后易患Ⅱ型糖尿病［６］，ＦＢＧ升高的ＧＤＭ的可能性更大。有研究认为，ＯＧＴＴ中空腹血糖和餐后２ ｈ血糖可以预测产后进一步发展为糖尿病的危险［７］。妊娠期空腹高血糖和产后发展为糖尿病的概率之间的关系与胰岛β细胞受损的病理过程是一致的，其产后发展为糖尿病的可能性更大［８］。本研究尚缺乏完整的ＧＤＭ产后随访资料，以后应进一步完善ＧＭＤ孕期管理，对ＦＢＧ升高的ＧＤＭ产后尽早复查ＦＢＧ，加强产后随访，减少远期Ⅱ型糖尿病的发生。

　　３．２  ＦＢＧ增高对围产儿的影响

　　ＧＤＭ对胎儿的影响主要为导致胎儿过度发育。本研究显示ＦＢＧ升高组新生儿出生体重明显高于ＦＢＧ正常组。Ｓｃｈｏｏｌ等认为随母体葡萄糖浓度增高，新生儿出生体重也增加，与本研究结果相符。吴琦嫦等［９］报道新生儿出生体重仅与ＯＧＴＴ中ＦＢＧ呈正相关，与１ ｈ、２ ｈ、３ ｈ及ＧＣＴ １ ｈ血糖无关。李明等［１０］认为，糖耐量中２ ｈ血糖与胎儿体重更密切，ＦＢＧ、３ ｈ血糖与胎儿大小无明显相关。本研究显示新生儿出生体重与ＯＧＴＴ中ＦＢＧ、１ ｈ、２ ｈ、３ ｈ的血糖水平均呈显著正相关，而与ＧＣＴ １ ｈ血糖水平无显著相关。有报道血糖控制良好的ＧＤＭ孕妇的子代出生体重也高于总体人群平均值［１１］。可能在临床上影响新生儿出生体重的影响因素较多，ＧＤＭ孕妇的血糖水平是唯一的影响因素，还是存在其他伴随因素的问题还待探讨。

孕妇空腹血糖升高使胎儿长期处于不良环境，导致围产儿并发症增高。本研究中ＦＢＧ增高组巨大儿发生率为２０．６％（１４／６８），这主要是由于孕妇血糖增高，高糖通过胎盘转运给胎儿，刺激胎儿胰岛β细胞增生，导致胎儿高胰岛素血症，促进胎儿机体蛋白、脂肪合成增加但抑制脂肪分解，使胎儿过度生长导致巨大儿发生［１２］。同时胎儿高胰岛素血症使胎儿氧耗量增加，可引起胎儿窘迫、新生儿窒息；增加代谢需氧量，诱导红细胞生成增多，新生儿出生后大量红细胞被破坏，造成新生儿高胆红素血症［１３］。本研究６８例空腹血糖升高的产妇中，巨大儿、新生儿窒息、新生儿高胆红素血症的发生率都明显增加。

　　本研究中有２例胎儿畸形，均为心血管畸形，发生在ＦＢＧ升高组，但无统计学差异（Ｐ ＞ ０．０５）。ＧＤＭ孕妇胎儿畸形率可达到４％ ～ １２．９％，畸形多发生在妊娠早期，有研究发现妊娠早期空腹血糖 ＜ ５．８ ｍｍｏｌ／Ｌ可以减少畸形儿的发生。因此，对高危孕妇在孕前及孕早期进行葡萄糖检查，尤其是空腹血糖检查，将孕期血糖控制在理想范围对降低畸形儿出生率非常重要。

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