血清胆固醇水平在妊娠合并重型肝炎预后判断中的临床意义

 作者：李小毛

作者单位：中山大学附属第三医院妇产科， 广东 广州 ５１０６３０

【摘要】  探讨血清胆固醇水平（ＣＨＯＬ）在妊娠合并重型肝炎预后判断中的临床意义。【方法】 收集４０例在我院治疗的妊娠合并重型肝炎患者的临床资料，按其预后分为存活组（２２例）及死亡组（１８例），回顾性分析ＣＨＯＬ与病情变化及预后的关系。【结果】 妊娠合并重型肝炎存活组与死亡组的ＣＨＯＬ差异有统计学意义。ＣＨＯＬ≤１．６ ｍｍｏｌ／Ｌ、ＣＨＯＬ进行性下降或凝血酶原活动度（ＰＴＡ）≤３０％的同时ＣＨＯＬ≤２．０ ｍｍｏｌ／Ｌ，病死率高。ＣＨＯＬ与ＰＴＡ间存在正相关（ｒ ＝ ０．３６９）。【结论】 ＣＨＯＬ可作为妊娠合并重型肝炎预后判断的临床联合指标之一， ＣＨＯＬ≤１．６ ｍｍｏｌ／Ｌ、ＣＨＯＬ进行性下降、ＰＴＡ≤３０％的同时ＣＨＯＬ≤２．０ ｍｍｏｌ／Ｌ，均提示预后不良。

【关键词】  妊娠 重型肝炎 胆固醇 预后

　　Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｏｆ Ｓｅｒｕｍ Ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ ｉｎ Ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ ｔｈｅ Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇ Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｇｒａｖｉｓ

　　ＬＩ Ｘｉａｏ-ｍａｏ， ＤＥＮＧ Ｌｉｕ-ｚｈｉ， ＹＡＮＧ Ｙｕｅ-ｂｏ， ＣＨＥＮ Ｘｉａｏ-ｗｅｉ， ＹＩＮ Ｙｕ-ｚｈｕ，ＺＨＯＵ Ｓｈｕｉ-ｓｈｅｎｇ， ＳＨＥＮ Ｈｕｉ-ｍｉｎ， ＬＩ Ｍｅｎｇ-ｘｉｏｎｇ

　　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ ａｎｄ Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ， Ｔｈｅ Ｔｈｉｒｄ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ， ＳＵＮ Ｙａｔ-ｓｅｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ５１０６３０， Ｃｈｉｎａ

　　Ａｂｓｔｒａｃｔ： 【Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ】 Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｏｆ ｓｅｒｕｍ ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ ｉｎ ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ ｔｈｅ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ ｇｒａｖｉｓ． 【Ｍｅｔｈｏｄｓ】 Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ ４０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ ｇｒａｖｉｓ ｆｏｒ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ， ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｏｆ ＣＨＯＬ ｂｅｔｗｅｅｎ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｄｅａｄ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｔｈｅ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ＣＨＯＬ ａｎｄ ｔｈｅ ｃｈａｎｇｅ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔ＇ｓ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ． 【Ｒｅｓｕｌｔｓ】 Ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｏｆ ＣＨＯＬ ｂｅｔｗｅｅｎ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｄｅａｄ ｇｒｏｕｐ ｉｎ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ ｇｒａｖｉｓ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ． ＣＨＯＬ≤１．６ ｍｍｏｌ／Ｌ， ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅ ｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇ ｏｆ ＣＨＯＬ， ａｎｄ ＰＴＡ≤３０％ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇ ｗｉｔｈ ＣＨＯＬ ≤ ２．０ ｍｍｏｌ／Ｌ， ａｌｌ ｍｅａｎ ｈｉｇｈ ｆａｔａｌｉｔｙ． Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ＣＨＯＬ ａｎｄ ＰＴＡ （ｒ ＝ ０．３６９）．  【Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ】 Ｔｈｅ ｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇ ｏｆ ＣＨＯＬ ｃａｎ ｂｅ ｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｉｎｄｅｘｅｓ ｏｆ ｊｕｄｇｉｎｇ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｆｏｒ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ ｇｒａｖｉｓ， ＣＨＯＬ≤１．６ ｍｍｏｌ／Ｌ， ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅ ｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇ ｏｆ ＣＨＯＬ ａｎｄ ＰＴＡ ≤ ３０％ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇ ｗｉｔｈ ＣＨＯＬ ≤ ２．０ ｍｍｏｌ／Ｌ， ａｌｌ ｐｒｅｄｉｃｔ ｐｏｏｒ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．

Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｐｒｅｇｎａｎｃｙ； ｈｅｐａｔｉｔｉｓ ｇｒａｖｉｓ； ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ； ｄｉａｇｎｏｓｉｓ； ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ

　　胆固醇在肝细胞微粒体内合成。严重肝细胞损伤时，胆固醇在肝内合成减少，故血清胆固醇水平明显下降。血清胆固醇降低对肝病预后的指示作用已得到公认。妊娠合并重型肝炎是妊娠期肝病中病情最为凶险的类型，且治疗困难，是我国孕产妇死亡的主要原因之一［１］。如何正确识别并准确判断预后，是许多临床医生日渐重视的问题。本文回顾性分析在我院住院治疗的４０例妊娠合并重型肝炎患者的临床资料，以探讨血清胆固醇水平在预后判断中的临床意义。

　　１ 材料与方法

　　１．１ 研究对象

　　１９９９年１月 ～ ２００６年１２月在我院住院治疗的妊娠合并重型肝炎患者４０例，年龄２３ ～ ３９岁，平均２７．３（Ｓ ＝ ４．６）岁；孕周１３ ～ ４０周，平均３２．１（Ｓ ＝ ６．８）周；存活２２例（以下简称为存活组），死亡１８例（以下简称为死亡组）。诊断均符合２０００年西安会议制定的病毒性肝炎防治方案的诊断标准［２］。存活组与死亡组的年龄及孕周经统计检验，差异无统计学意义（Ｐ ＞ ０．０５）。

　　１．２　方 法

　　采集两组患者入院时的血清胆固醇（Ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ，ＣＨＯＬ）、血清凝血酶原活动度（Ｐｒｏｔｈｒｏｍｂｉｎ ａｃｔｉｖｉｔｙ， ＰＴＡ）、血清总胆红素（Ｔｏｔａｌ ｂｉｌｉｒｕｂｉｎ，ＴＢＩＬ）并录入Ｅｘｃｅｌ表格，并记录两组患者ＣＨＯＬ的动态变化及预后。

　　１．３ 统计学处理

　　利用ＳＡＳ统计软件，率的比较采用?字２检验，计量资料的比较采用ｔ检验，两变量间的线性相关采用Ｐｅａｒｓｏｎ积矩相关检验，Ｐ ＜ ０．０５有统计学意义。

　　２ 结 果

　　２．１ 妊娠合并重型肝炎存活组与死亡组的ＣＨＯＬ、ＰＴＡ及ＴＢＩＬ比较

　　２２例存活组患者与１８例死亡组患者入院时的ＣＨＯＬ、ＰＴＡ及ＴＢＩＬ比较，两组间的ＣＨＯＬ及ＰＴＡ差异均有统计学意义（Ｐ ＜ ０．０１）；而两组间ＴＢＩＬ比较，差异无统计学意义（Ｐ ＞ ０．０５，表１）。

　　２．２　ＣＨＯＬ水平与预后的关系分析

　　本组资料中，妊娠合并重型肝炎组１２例ＣＨＯＬ≤１．６ ｍｍｏｌ／Ｌ的患者中，死亡１０例，病死率为８３．３％（１０／１２），与２８例ＣＨＯＬ ＞ １．６ ｍｍｏｌ／Ｌ的患者病死率２８．６％（８／２８）比较，差异有显著的统计学意义（Ｐ ＝ ０．００１）；在病程发展中，存活组２２例患者中仅有２例ＣＨＯＬ呈下降趋势，而死亡组中所有病例ＣＨＯＬ均进行性下降；两组间的差异亦有显著统计学意义（Ｐ ＜ ０．０００１）。

　　２．３　ＣＨＯＬ与ＰＴＡ的相关性分析

　　将妊娠合并重型肝炎４０例患者入院时的ＣＨＯＬ、ＰＴＡ及ＴＢＩＬ测定值行Ｐｅａｒｓｏｎ积矩相关检验，可得出ＣＨＯＬ与ＰＴＡ间存在正相关（ｒ ＝ ０．３６９， Ｐ ＝ ０．０２３）；而ＰＴＡ与ＴＢＩＬ间、ＣＨＯＬ与ＴＢＩＬ间并不存在线性相关。

　　２．４  ＰＴＡ≤３０％时ＣＨＯＬ水平与预后的关系分析

　　４０例妊娠合并重型肝炎病例中，ＰＴＡ≤３０％的病例共１８例，与同步检测ＣＨＯＬ的关系见表２。当ＣＨＯＬ ＞ ２．０ ｍｍｏｌ／Ｌ时，死亡率为３３．３％（２／６）；而ＣＨＯＬ ≤ ２．０ ｍｍｏｌ／Ｌ时，死亡率达９１．７％（１１／１２），Ｐ ＝ ０．０２１７（Ｆｉｓｈｅｒ?蒺ｓ精确概率法）。

　　３ 讨 论

　　肝脏是合成胆固醇的主要器官， 血清内胆固醇６０％ ～ ８０％来自肝脏。肝外组织合成胆固醇的量少， 很少进入血液， 主要用于构成其本身生物膜， 因此血清胆固醇的水平可以反映肝脏的合成功能， 从而间接反映了肝组织的病变程度。重型肝炎主要病理变化为肝细胞大量坏死，肝脏合成功能严重受损，胆固醇生成明显减少。有学者发现，非重型的普通肝炎患者血清胆固醇水平可正常，随着肝脏损伤程度的加重，重型肝炎患者血清胆固醇水平则显著低于正常健康者和普通肝炎患者［３］；重型肝炎的血清胆固醇异常率高于病毒性肝炎（慢性乙型重度），有助于早期诊断重型肝炎及判断预后［４，５］。由于妊娠后肝脏发生的生理变化，血清胆固醇可增加２５％ ～ ５０％［６］，因此，妊娠期肝炎患者的血清胆固醇不如血清总胆红素、ＰＴＡ的变化那么敏感，但血清胆固醇的生成减少往往说明肝损害已经累积到了一定程度，肝脏储备功能已经明显降低。据文献报道，临床所见的重型肝炎生化指标“一高三低”现象（高ＴＢＩＬ，低ＰＴＡ、ＣＨＯＬ、ＡＬＴ），是重肝发展至晚期的标志和预后不良的表现［７］。国内多数学者的研究也认为ＴＢＩＬ、ＣＨＯＬ、ＰＴＡ等是影响重型肝炎预后的重要因素［８，９］。而本资料表１显示妊娠合并重型肝炎患者４０例中，存活组与死亡组入院时的ＣＨＯＬ及ＰＴＡ差异有统计学意义，而两组间ＴＢＩＬ比较，差异并无统计学意义。考虑为急性重型肝炎时，ＴＢＩＬ在起病３ ～ ５ ｄ内并不太高［１０］，而这部分患者胆红素尚未来得及升高就过快死亡，故一次的ＴＢＩＬ数值高低并不能准确反映预后，这与部分学者的研究结果一致［１１，１２］。肝脏是凝血因子合成的主要器官，Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子皆在肝细胞内合成，且其半衰期短。重型肝炎在肝细胞严重变性、坏死的早期，就会出现凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ因子单独或联合缺乏，随之凝血酶原时间ＰＴ延长，故ＰＴ、ＰＴＡ能敏感地反映肝脏的合成功能［１３］。本资料也显示出反映肝脏合成功能的ＣＨＯＬ水平与ＰＴＡ存在正相关（ｒ＝０．３６９），而ＰＴＡ与ＴＢＩＬ间并不存在线性相关。本研究发现ＣＨＯＬ≤１．６ ｍｍｏｌ／Ｌ时，死亡率高；在病程发展中，ＣＨＯＬ进行性下降也提示病情日益加重，预后极为不良。表明ＣＨＯＬ可作为判断妊娠合并重型肝炎预后判断的指标之一。

　　国内外学者已公认ＰＴＡ≤４０％为诊断重型肝炎的一个主要生化指标，由于其变化迅速，便于早期诊断，是目前最灵敏最可靠的方法之一［１０］。但临床上ＰＴＡ测定值可受多种因素的影响，如维生素Ｋ、凝血因子的输入量等。由于重型肝炎时患者的凝血功能严重受损，输注血液制品，尤其是新鲜血浆、冷沉淀等是治疗重型肝炎的重要措施之一，凝血因子得到了充分补充，患者的ＰＴＡ可暂时改善。本研究中，ＰＴＡ≤３０％的重型肝炎患者共１８例，当同步检测的ＣＨＯＬ ＞ ２．０ ｍｍｏｌ／Ｌ时，死亡率为３３．３％，而ＣＨＯＬ ≤ ２．０ ｍｍｏｌ／Ｌ时，死亡率达９１．７％，预后的差异是有统计学意义的。提示将ＰＴＡ结合ＣＨＯＬ一起分析，能更准确地判断妊娠合并重型肝炎患者的预后。

　　从本研究可以看出，ＣＨＯＬ并不是提示妊娠期肝脏损伤的敏感指标，但有助于妊娠合并重型肝炎的预后判断，可作为妊娠合并重型肝炎预后判断的临床联合指标之一，ＣＨＯＬ ≤ １．６ ｍｍｏｌ／Ｌ、ＣＨＯＬ进行性下降、ＰＴＡ≤３０％的同时ＣＨＯＬ≤２．０ ｍｍｏｌ／Ｌ，均提示预后不良。

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　　周 毅，林 锋． 载脂蛋白ＡＰＯＡ１ 和总胆固醇测定在重症肝炎中的临床意义［Ｊ］．放射免疫学杂志，２００７， ２０（２）：１９１-１９２．

　　陈美鸿，林庆东，吴多荣． 血液淋巴细胞计数、ＨＢＶ-ＤＮＡ载量、血清总胆固醇对重型肝炎诊断及预后判断的价值［Ｊ］． 临床消化病杂志，２００６，ｌ８（３）：１６６-１６８．

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　　邹正升，陈菊梅，辛绍杰，等． 影响慢性重型肝炎预后的单因素研究—附５２０ 例临床分析［Ｊ］． 中华实验和临床病毒学杂志，２００２，１６（３）：２４６-２４８．