妇科述略（之二）

作者：何任

作者单位：浙江中医药大学 杭州 310053

【关键词】  妇科疾病 金匮要略 妊娠 产后病 辨证论治

　　上文就妇科之沿革、诊断、重要论述、辨治常法，及余对妇科病之诊治体会加以阐述，犹妇科之概要总论也。本篇则为选择妇科常见病加以分述，类各论。主要是结合临床实际，着重取材行之有效方药为主，并举例案，俾使读之可行，力避因袭与泛泛。

　　1  月经不调    　　月经不调，包括月经周期、月经量、经色、经质等异常。所谓月经，正常而行，循乎常道，以像月盈则亏。月经不调，反常而为病。    　　清·程钟龄谓：“方书以选前为热，退后为寒，其理近似，然亦不可拘也。假如脏腑空虚，经水淋漓不断，频频数见，岂可便断为热？又如内热血枯，经脉迟滞不采，岂可便断为寒？必须察其兼症，如果脉数内热，唇焦口燥，畏热喜冷，斯为有热；如果脉迟腹冷、唇淡、口和、喜热、畏寒，斯为有寒，阳脏、阴脏，于期而别。再问其经来，血多色鲜者，血有余也。血少色淡者，血不足也。将行而腹痛拒按者，气滞血凝也。即行而腹痛，喜手按者，气虚血少也”。此节论述朴质无华，且亦合乎辨治大旨，治疗月经不调，基本方为四物汤而辨症加减之。方意在于和血，是有至理。无论为肝郁血热，血脉虚寒，气滞血瘀等诸种原因导致血脉不和，均可按方加减治愈。清·王子接注释四物汤谓：“四物汤，物，类也，四物相类，而仍各具一性，各建一功，并行不悖。芎、归入少阳主升，芍、地入厥阴主降。芎郁者达之，当归虚者补之，芍药实者泻之，地黄急者缓之，能使肝胆血调，阴阳气畅，故为妇人专剂”。    　　余治月经不调，尝以四物汤为基本方。且兼采益母胜金丹（熟地、当归、白芍、川芎、丹参、茺蔚子、香附、白术8味，以益母草、水、酒各半熬膏、蜜丸），视辨治需要而随症用之。逍遥散加减亦为常用效方。但于经水先后无定期则往往先用定经汤（菟丝子、白芍、当归、熟地、白茯苓、山药、荆芥穗、柴胡）以定经并舒肝肾之气，往往有明显之效果。傅青主论定经汤，谓：“此方舒肝肾之气，非通经之药也；补肝肾之精，非利水之品也。肝肾之气舒而精通，肝肾之精旺而水利，不治之治，正妙于治也”。    　　例案：患者，女，37岁，教师，初诊1月7日。经行错乱或提前或落后，1月二行或2月一行，量较多，时或腰酸胁胀，苔薄脉弦。宜舒肝益肾。菟丝子12g，白芍12g，当归12g，熟地9g，茯苓9g，山药9g，炒黑荆芥穗6g，柴胡6g。5剂。    　　1月14日复诊，上方服后腰酸胁胀减轻。再续服上方5剂。服后次月经行正常，连续2月月经均如期而至。

　　2  痛经    　　月经期少腹痛，或痛在经前，或痛在经后，或痛引腰骶，甚者昏厥，呕吐，腹泻，肢冷等。其主要病机为气血运行不畅所致。原因有气滞血瘀、寒湿凝滞、气血虚弱、肝肾亏损等。    　　宋·陈素庵谓：“妇女经欲来而腹痛者，气滞也。法当行气和血，宜调气饮。……妇人经正来而腹痛者，血滞也。法当行血和气，宜服大玄胡索散……妇人经行后腹痛者，是气血两虚也。法当大补气血。以固脾胃为主，或余血未尽，加行滞药一二味，可服三才大补丸”。    　　清·林羲桐论经痛谓：“有经前身痛拘急者，散其风；有经前腹痛畏冷者，温其寒；气滞者，行其滞；血瘀者逐其瘀，气血疠结者，理其络；癥瘕痞胀者，调其气血；虚寒急痛者，温其里；痛在经后者，补其虚；一切心腹攻筑，胁肋剌痛，月水失调者，和其肝；经滞脐腹痛不可忍者，导其壅”。    　　余治痛经，不主张分型太繁。首先应辨清虚、实、寒、热即可。就临床体会言之：虚证痛经大多属于功能性者为常见，中药之治愈率较高。实证痛经多有器质性改变为常见，如子宫过于前屈或后倾，子宫颈管狭窄等。中药治疗之显著有效力相对较低。治痛经基本方为《金匮要略》当归芍药散加减，以当归、白芍、延胡、制香附为主，视其寒、热、虚、实适当加味。虚者加黄芪、川断，实者加木香、川楝子、川芎，寒者加木香、小茴香、苏梗，热者加丹皮、白芍易赤芍，血瘀者加蒲黄，五灵脂。因瘀明显而喜热者则少腹逐瘀汤（小茴香、干姜、延胡、没药、当归、川芎、桂心、赤芍、生蒲黄、五灵脂）为主，多能收到明显之温经、止痛、逐瘀的效果。较轻之痛经，或因学习、工作等关系服煎药不方便者，则一般冲服益母膏，亦能调达气血而止痛。

例案：患者，女，12月30日初诊。经行腹痛，腰酸，畏寒尤以背部为甚，苔光脉弦，以祛瘀止痛为治。蒲黄6g，五灵脂6g，干姜3g，当归9g，小茴香1.5g，白芍9g，川芎4.5g，制香附9g，没药3g，延胡9g，桂枝4.5g。5剂。    　　此案以少腹逐瘀汤加制香附，5剂而寒散，瘀去，痛止。虽苔光而未投滋阴生津之品，瘀去而气机条达，血行畅通，津液上承，苔渐复生。

　　3  崩漏    　　非行经期而阴道大量出血，或持续淋漓不止者，称“崩漏”。崩则来势急，出血量多；漏则来势较缓，淋漓不净；两者常可互相转化。崩漏之主要机理为脏腑气血功能失调，冲任失固。治疗则按照“急则治其标，缓则治其本”的原则。根据病程新久，证型虚实分别采取塞流、澄源、复旧三法。

　　宋·陈素庵论血崩谓：“妇人血崩，当辨虚实。实者，清热凉血，兼补血药。虚者，升阳补阴，兼凉血药。宜服黑蒲黄散”。论经水淋漓不止谓：“妇人经行，多则六七日，少则四五日，血海自净。若迟至半月或1月，尚淋漓不止，非冲任内虚，气不能摄血，即风冷外感，使血滞经络，故点滴不已，久则成经漏，为虚劳、血淋等症”。清·傅青主论血崩分为7种，认为：“血崩昏暗以必须于补阴之中，行止崩之法，方用固本止崩汤”；“年老血崩……方用加减当归补血汤”；“少妇血崩……治法自当以补气为主，而少佐以补血之品斯为得之，方用固气汤”；“交感血出……用引精止血汤”；“郁结血崩……用平肝开郁止血汤”；“闪跌血崩……用逐瘀止血汤”；“血海太热血崩……用清海丸”。    　　余治崩漏，按塞流、澄源、复旧三法循序而进，但重点在塞流之必期显效。盖崩证措施不力出血多致虚脱。至于澄源、复旧，则在血止以后之审证求因与调理善后而已，与其他病证之处理原则近似。治崩之基本方常以黑蒲黄散（炒黑蒲黄、炒阿胶、当归、川芎、炒白芍、炒生地、丹皮、炒黑荆芥、炒黑地梭、醋炒香附、棕炭、血余炭）为主塞流，再辨寒、热、虚、实酌情加减，效果明显，本方有止血补血之功。徐灵胎所谓：“崩漏必用补血大剂，而兼黑色之药，大概轻剂不能中病”。此说甚合余意，验之临床，实属可信。余治崩漏证之愈后复作，或经人工流产后月经量多，其势如崩，或淋漓不已者，常用补益奇经为法，每有显著之防治效果。月经过多，经期过长，淋漓不断，其病虽不尽同于崩漏，然其治方则多可通用。清·吴瑭之通补奇经丸（当归、鹿茸、潼蒺藜、小茴香、党参、杜仲、茯苓、鹿角胶、龟板、紫石英、杞子、补骨脂）平时据证情辨证加减，颇有效用，亦为止血以后之澄源、复旧措旋也。    　　例案：（1）患者，女，35岁，4月9日初诊。月经过期未行，昨日突起排红，量多色鲜，心悸倦乏，脉软苔白薄，宜先止崩。炒黑蒲黄12g，炒黑当归6g，丹皮6g，棕榈炭12g，炒黑荆芥穗6g，生地15g，炒阿胶珠12g，血余炭9g，炒黑地榆12g，制香附9g，炒白芍12g。5剂。    　　上方服2剂以后，崩中已止，服完5剂而体力渐复而愈。按黑蒲黄散中当归、川芎如未见腹痛有瘀者，当减用或不用，免再动血。    　　（2）张某，女，34岁，3月14日初诊。人工流产以后经血量多，迁延日久，悸怔，寐欠安，脉软舌淡红，以益奇经为治（血象、血压均偏低）。    　　小茴香1.2g，当归9g，鹿角霜4.5g，潼蒺藜9g，党参12g，淡苁蓉6g，炙龟板12g，杜仲9g，紫石英12克g，杞子12g，川断6g，补骨脂12g，二至丸15g（包煎）。15剂。    　　复诊2月22日。    　　服药15剂后，月经期缩短，经量正常。嘱续服10剂，以资巩固。    　　按：人流刮宫以后，月经量多，而月经净后又有阴道出血，月二三次。证属漏下，此奇经损伤，且往往有腰骶作痛，乃以通补奇经丸作汤剂酌证加减，日服或隔一二日服1剂，常能收显效。对某些子宫内膜异位之证致崩漏者，亦有疗效。

4  带下    　　带下绵绵不断，量多而超过正常，有异常之色泽或气味并有全身症状，统称带下病。此为妇女常见、多发病，历代医家有“五色带”之叙述，临床以白带、黄带为常见。若有赤白带，多色杂下的带病，极应警惕恶性病变，不可就带论带。带下之病机，与脾有关，脾失健运为内在原因，其治多以健脾、升阳、除湿为主。结合诸种见证则可以疏肝、固肾、清热、解毒，若带下清冷如水，则当温补肾元，并固涩。    　　清·傅青主论白带谓：“虽无疼痛之苦，而有暗耗之害……加以脾气之虚、肝气之郁、湿气之侵、热气之逼，安得不成带下之病哉。故妇人有终年累月，下流白物，如涕如唾，不能禁止，甚则臭秽者，可谓白带也。夫白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱……治法宜大补脾胃之气，稍佐以舒肝之品，使风木不闭塞于地中……方用完带汤”。清·林羲桐论带下谓：“带下，系湿热浊气，流注于带脉，连绵而下，故名带下，妇女多有之。赤带属热，因血虚而多火；白带属湿，因气虚而多痰；亦有五色带下者，多六淫、七情所伤，滑泄不止，则腰痛膝酸，宜调脾肾，或用升提，或摄固……”。    　　余治带下，宗傅青主以健脾胃稍佐疏肝为常法，盖初病多由脾湿内盛，积久则湿郁化热，其兼痰者亦多为湿化，如单纯白带，或兼便溏足软者，均以完带汤（白术、山药、人参、白芍、车前子、苍术、甘草、陈皮、黑荆芥穗、柴胡）为主加减之。如湿热偏甚，带下色黄，兼有秽气则宜泻其湿热，以易黄汤（山药、芡实、黄柏、车前子、白果）为基本方。据临床所见，确如傅青主所说“本方不独治黄带也，凡有带病者均可治之”。余见带下量多，如脓状有秽臭并有下腹胀堕、腰骶酸痛等类盆腔炎症状者，则常以清肝经湿热之龙胆泻肝汤（去木通）获功。带下日久者，宜酌投固涩，若过用清热燥湿之品，易伤阴液，亦不可过用滋腻之药，以防滞湿。素有癥瘕而带下者，必须消散其癥瘕，以正本清源，方能根治。    　　例案：患者，女，30岁，8月4日初诊。    　　白带较多，大便溏，足跗浮肿，苔白脉濡。宜健脾除湿。党参12g，炙甘草6g，柴胡6g，白芍12g，车前子9g，白术30g，山药30g，炒黑荆芥穗4g，陈皮6g，苍术6g。6剂。    　　服完带汤后带下明显减少，大便成形。服完6剂足肿亦消。本案白术、山药之药量亦均按傅青主原方意，各用30g，故见效颇捷。