静息心率增高对冠心病患者的影响

　　作者：石义永,邹晓鸿,谢静,高玲　　作者单位：南京市六合区中医院内科,江苏 六合211500

　　【摘要】 目的 探讨静息心率(RHR)对冠心病患者产生不良心脏事件及心率变异性的影响和临床意义。方法 106例冠心病患者，按RHR水平分为：50～65次/min组(A组)，28例;66～84次/min组(B组)，41例;≥85次/min组(C组)，37例。对入选患者分别进行24 h动态心电图、心电图检查和发病情况进行询问。结果 随着RHR的增高，不良心脏事件的发生率和心肌缺血检出率增加，心率变异性明显降低。各组间比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。结论 冠心病患者随着RHR的增高，不良心脏事件发生率和心肌缺血检出率增加，心率变异性明显降低，RHR的增高是发生不良心脏事件的危险因素和预测因子。

　　【关键词】 冠心病,静息心率,心率变异性,不良心脏事件

　　近年越来越多的研究显示了静息心率(resting heart rate，RHR)增快与冠心病的发生、发展及预后密切相关。心率增快导致心血管疾病死亡率上升的机制不仅源于心率增快对心脏的直接不利作用，更重要的是心率代表交感神经激活的“窗口”，这两者均对心脏有各种不利作用[1]。本文对冠心病患者发生不良心脏事件和心率变异性(HRV)与RHR变化的关系及临床意义进行探讨。1 对象和方法

　　1.1 病例选择

　　选自2003年10月至2006年12月来我院就诊，有陈旧性心肌梗死或冠状动脉造影确诊(任一冠状动脉主支狭窄≥75%)的冠心病患者，同时要求有完整临床资料和做过24 h动态心电图及HRV分析并剔除有糖尿病病史的患者共入选106例。男性81例，女性25例，年龄47～88(67.3±12.5)岁。患者中有劳累性心绞痛37例，变异性心绞痛12例，自发性心绞痛7例，无症状型50例。

　　1.2 方法

　　所有入选患者均在安静环境下平卧休息20 min后记录12导联心电图，描记1 min，用平均RR间期计算出RHR。按RHR水平分为：50～65次/min组(A组),28例;66～84次/min组(B组),41例;≥85次/min组(C组),37例。采用美国PI公司双通道全息性动态心电图分析仪对3组患者进行24 h心电信号进行检测。检查前停用影响心率及自主神经药物5个半衰期以上，检查期间禁服刺激性饮料、保持静息状态和日常昼夜规律，检查后采用专人分析、人机对话方式识别各种心律失常，剔除异位搏动和伪差。由计算机自动计算正常窦性心搏RR间期，并计算以下时域指标：(1)SDNN：24 h内全部窦性RR间期的标准差;(2)SDANN：24 h内每5 min节段窦性RR周期平均值的标准差，(3)SDNNIndex：24 h内每5min窦性RR周期标准差的平均值，(4)rMSSD：24 h内全部窦性RR间期差值的均方根，(5)PNN50：24 h内相邻两正常窦性RR间期差值大于50 ms的个数所占的百分率。同时分析心肌缺血(ST段压低或抬高1 mm以上，持续时间≥60 s或T波倒置)心电图和详细询问患者发病情况。

　　1.3 统计学处理

　　计量资料以均数±标准差(±s)表示，心率变异性组间比较用F检验，两两比较用q检验;计数资料采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 3组患者平常发生心绞痛症状的比较

　　经24 h动态心电图和心电图监测发现，所有类型的冠心病患者中，检出心肌缺血75例，检出率70.8%，其中心肌缺血伴各种心律失常31例，占缺血性病例中41.3%;A组13例，占17.3%，B组27例，占36.0%，C组35例，占46.7%;反复诉有胸痛、胸闷及心前区不适等症状的冠心病患者A组8例，占28.6%，B组21例，占51.2%，C组32例，占86.5%，可知心率≥85次/min时对于冠心病患者产生心绞痛症状影响非常明显(P<0.01)。

　　2.2 3组患者24 h心率变异性时域指标比较

　　3组患者的心率变异性比较(表1)显示，随着心率的增快，心率变异性降低越明显，差异有统计学意义。

　　3 讨论

　　大量的研究证实，静息的快速心率似乎不只是疾病或身体不健康的表现，更重要的是过速心率本身即可导致疾病，增加室性心律失常和缺血的发生率[2]。心率的增快与冠心病发生、发展的关系非常密切。在决定心肌活动时耗氧量的因素中，心率是重要的决定因素，心率增快既降低了心肌氧供，又增加了心肌氧耗。RHR增加可加速新陈代谢及有害自由基产生，损伤血管内皮，加速动脉硬化的发生，并可引起外周阻力和血管壁剪切力增大，使血流对斑块的冲击力增加，增加了斑块破裂、形成血栓的危险[1]。RHR增加直接反映了交感神经激活，交感神经兴奋性增高致心肌耗氧量增加，缩短了心肌舒张充盈时间，导致冠状动脉供血不足，进一步削弱了患者已经受损的冠状动脉储备量，减低心脏储备功能，加重心肌缺血。当冠状动脉供氧不能满足心肌需氧时，可出现临床和心电图表现。本文通过对不同RHR组的临床症状的分析发现，心率≥85次/min组发生心绞痛患者的例数比50～65次/min和66～84次/min组明显增多，差异有统计学意义(P<0.01)，且同时发现心率≥85次/min组发生心绞痛的频率也较其他两组高。可见，控制RHR对冠心病患者非常重要，不仅可以延缓动脉硬化的进展、减少斑块破裂形成血栓的危险、降低心绞痛发生率，还能预防心力衰竭，减少住院率。

　　心率和心率变异性是间接反映体内交感神经和迷走神经张力的指标。心率变异性时域分析中SDNN反映交感神经和迷走神经总的张力大小;rMSSD、PNN50反映迷走神经张力大小，与心率的快速变化成分有关，迷走神经张力降低时其值降低;SDANN、SDNNIndex反映交感神经张力大小，与心率的缓慢变化成分相关，当交感神经张力增高时其值降低。本研究通过对3组患者24 h动态心电图心率变异性时域指标比较发现，随着RHR增加其心率变异性在降低，3组各HRV指标比较差异皆有统计学意义(P<0.01)，两两比较差异也有统计学意义(P<0.05)。本研究显示冠心病患者心率越快，交感神经与迷走神经失衡越严重，表现为交感和迷走神经张力均减低，以迷走神经张力降低明显，相应地交感神经张力增高，而这样的结果又与心血管事件密切相关。国内学者还认为冠心病患者冠状动脉病变越重，其HRV下降越明显，存在自主神经功能紊乱，HRV与冠状动脉病变范围和程度呈负相关[3]。因此，过快的RHR不但对冠心病发生、发展产生不良影响，还是预测冠心病严重程度的独立因子。

　　近年来还发现过快的RHR与冠心病其他危险因素之间有着内在的联系，且相互作用加剧动脉粥样硬化病变发展[4]。在冠心病治疗中，为有效减少心绞痛发作，目标RHR可控制在50～65次/min。这样有利于增加心肌收缩力;延长舒张期，有助于心肌灌注及每搏输出量的增加;还可以增加冠状动脉灌注时间和减少心肌的氧需求;同时还能减少过快的心率同冠心病其他危险因素之间的相互促进作用。因此，冠心病患者在合理用药、生活方式干预和减少血压、血脂、血糖等危险因子的同时，也应重视心率对冠心病的影响。

　　【参考文献】

　　[1]吴学思.心率在心血管疾病中的意义[J].中华内科杂志,2006,45：601602.

　　[2]姚成才,黄晓春,马子燕，等.快速静息心率与冠心病心肌缺血、心律失常及生物钟的关系[J].中国实用内科杂志,2001,21：744.

　　[3]周淑娴,牛少丽,雷 娟,等.心率变异性与冠状动脉病变的关系[J].岭南心血管病杂志,2006,12：8690.

　　[4]黄元铸.心率与冠心病关系的研究进展[J].中华心血管病杂志,2006,34:574576.