老年病人机械通气时肠内外营养支持的比较研究

　　作者：武欣,谷涌泉,王春梅,李建新　　作者单位：首都医科大学宣武医院胸心血管科，北京 100053

　　【关键词】 老年;机械通气;肠内营养;肠外营养

　　随着人口老龄化，老年病人呼吸衰竭的患病率逐年增加，机械通气是抢救危重病患者的重要手段之一。机械通气与营养支持及其相关问题已引起人们的重视。高达40%～50%住院患者中有营养耗竭证据而需要机械通气，营养不适更为普遍，达74%以上〔1〕。异于正常生理的正压通气将对病人的胃肠道运动和能量需求产生影响，同时氧合的障碍也直接干扰着细胞的代谢过程。因此，对于接受机械通气治疗的危重病人，合理而有效的营养支持至关重要。但临床上对老年机械通气病人肠内营养(EN)与肠外营养(PN)在摄入同等热量和氮量的条件下进行比较的研究报道较少。本研究旨在分析比较EN和PN应用于行机械通气的老年危重病患者营养状况的差异，并观察临床疗效和不良反应等。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　选择2007年1月～2008年2月本院重症监护室收治的各种原因引起呼吸衰竭，进行机械通气的老年病人(年龄≥60岁)共42 例，其中男26例，女16 例。选择病例符合如下条件：①无代谢性疾病及肠炎病史;②无肝肾功能衰竭;③无消化道应激性溃疡及出血。42例机械通气老年患者随机分成早期肠内营养组(EN)22例和早期完全胃肠外营养组(TPN)20例，研究期为7 d。

　　1.2 营养方法

　　两组患者在接受机械通气后第1～7天为一个疗程，根据HarrisBenedict 公式推算每天的基础能量消耗(BEE)，呼吸衰竭病人实际能量需求为BEE×校正系数(男1.16，女1.19)+10%BEE，氮摄入量为0.2 g•kg-1•d-1。病人均积极治疗原发病，控制感染，纠正水、电解质和酸碱失衡。EN组病人机械通气后即刻给予留置胃管，采用24 h 持续滴注的方式，用输液泵均匀鼻饲能全力溶液，开始为40～60 ml/h，以后逐渐增加至80～125 ml/h。营养液以37℃左右为宜，辅以电加热器加温。PN组病人机械通气24 h内给予“全合一”静脉营养混合液，配制时由专人在无菌的层流净化室内按照一定顺序均匀混入3 L静脉营养输液袋内，经深静脉导管24 h均匀滴注。两组病人均连续接受至少1 w的营养治疗。

　　1.3 观察指标

　　①留取每24 h 尿测定尿氮量并计算氮平衡;②机械通气第1、4、7天晨采血，测定血清白蛋白、测定免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)观察营养及免疫状况指标;③呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率;④两组病人的死亡率及APACHEⅡ评分。

　　1.4 统计学处理

　　应用SPSS 10 统计软件，计量资料以x±s表示，行t检验;计数资料以%表示，行χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 氮平衡

　　机械通气前3 d两组均为负氮平衡， 组间比较无差异;EN组第4天开始恢复氮平衡后，直到第7天与PN组差异显著(P<0.05)，见表1。表1 两组患者机械通气后每日氮平衡变化(略)

　　2.2 血清白蛋白及免疫球蛋白变化

　　两组白蛋白在机械通气开始均低于正常，在机械通气后4、7 d时EN组显著高于PN组(P<0.05)。免疫球蛋白EN 组在机械通气4、7 d时高于PN组(P<0.05)，见表2。表2 两组白蛋白及免疫球蛋白的变化(略)

　　2.3 临床结果

　　两组患者在机械通气7 d内，呼吸机相关肺炎的发病率EN组4例(18.1%)，PN组6例(35.7%)，PN组显著高于EN组(P<0.05)。1 w内死亡患者EN 组3例(13.5%)，PN组2例(10.7%)，两组无显著差异;7 d及死亡时APACHEⅡ评分，EN组平均23.2±10.2;TPN组平均是24.5±11.3，两组无显著差异(P>0.05)。

　　3 讨 论

　　机械通气的危重病患者几乎都存在营养不良，同时氧合障碍也直接干扰着细胞代谢过程〔2〕。合理而有效的营养支持已成为危重病患者接受机械通气必不可少的支持治疗方法之一。而呼吸衰竭行机械通气的病人普遍存在营养不良。若不及早给予合理的营养支持，将导致多器官功能障碍，甚至死亡〔3〕。

　　营养支持途径分为EN和PN两种。由于施行正压通气后患者消化功能受胃肠道黏膜上皮、pH值、血流及防御等改变的影响，传统观念认为只有胃肠功能恢复正常后才对患者进行胃肠营养，故以往大多数研究均采用PN在机械通气早期提供营养支持〔4〕。通过胃肠外途径能提供机体所需的热卡和基本营养，但仍有许多不可避免的缺点，尤其是由于缺乏食物有效刺激和营养不能提供谷氨酰胺和短链脂肪酸，肠黏膜发生萎缩、通透性增高和肠道免疫功能障碍、肠道细菌易位，甚至导致肠源性败血症〔5〕;另外过量碳水化合物一方面生成CO2增多使呼吸功能增加，另一方面诱发胰岛素释放，使葡萄糖和磷酸结合进入骨骼和肝脏，从而低磷血症加剧、呼吸衰竭进一步发展〔6〕 。因此，以前机械通气早期，多采用PN支持，但近期不断有学者发现肠内营养比肠外营养更为合适。

　　营养支持的途径宜首选肠内，因为肠内摄食不仅更符合生理，胃肠道的利用将保证人体的这一最大免疫器官获得所需要的局部能源供应，保护肠道黏膜屏障，减少肠道细菌移位，而且可以有效地降低机械通气获得性肺炎(VAP)的发生。尤其是在肠黏膜屏障功能与细菌异位学说〔7〕提出后，在禁食水、胃肠功能闲置时，肠黏膜保护性屏障作用减弱，可造成肠内毒素吸收增加，细菌易于穿破肠黏膜，造成异位损害。EN的方式可以采用不同的管饲喂养。老年病人由于疾病和正压通气时常常合并有胃动力障碍(轻瘫)，并且胃一旦潴留极易发生反流而导致误吸，所以一般多采用鼻胃管或鼻空肠管喂养。我们采取通过胃(肠)管注入对症药物(胃肠动力药物)、持续递增营养液滴注速度、适当改变体位、将营养液加温至接近体温、必要时将管下至十二指肠甚至空肠、尽量不经鼻行气管插管等可以减轻或避免并发症的发生。本研究还注意遵守循序渐进的原则， 建议定期从胃管内抽取残留物观察残留量，防止胃潴留误吸发生。

　　本研究认为机械通气早期(24 h内)对呼吸衰竭的老年病人进行EN 是可行、有效的。早期EN支持可以明显改善老年机械通气病人的营养状况和增强免疫力，减少呼吸机相关肺炎的发病率。本研究所有老年病人在机械通气的早期均存在负氮平衡，说明营养不良在老年病人普遍存在，更说明营养支持在机械通气病人中相当重要。从观察数据可以看出，EN可以很快纠正患者负氮平衡，改善患者营养状况指标及免疫状况指标，增强免疫力，比PN支持可以明显降低老年机械通气患者呼吸机相关肺炎的发病率。

　　综上所述，老年机械通气患者早期EN与PN相比，EN有以下优点：①营养物质有利于早期改善患者负氮平衡，改善患者营养状况;②维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性， 有利于防止肠道细菌易位，减少呼吸机相关肺炎的发生;③促进免疫功能的恢复，具有免疫调节功能。

　　【参考文献】

　　1 许庆军，郭金成，黄 方.机械通气患者肠内营养的支持治疗〔J〕.中国误诊学杂志，2003;13(5)：5367.

　　2 Willmore DW, Smith RJ, Wyer ST，et al.The gut:a central organ after surgical stress〔J〕. Surgery,2000;104(5):91723.

　　3 Grimble RF.Cytokine their relevance to nutrition〔J〕.Eur J Clin Nutr, 1998;43(4):21723.

　　4 Braga M, Gianotei L, Gentilini O, et al.Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared〔J〕? Rev Respir Dis,1990;142(2)：283.

　　5 Li J, Langkamp Henken B, Suzuki K, et al.Glutamine prevents parenteral nutrition induced increases in intestinal permeability〔J〕. JPEN,1994;18(4)：301.

　　6 安友仲.机械通气治疗期间的营养支持〔J〕.中国呼吸与危重监护杂志，2004;13:13941.

　　7 黎介寿. 营养支持应用于胃肠外科的经验〔J〕.中华普通外科杂志，2000;15(3):4267.