阴道镜下多点活检联合宫颈环形电切术诊治宫颈上皮内瘤变Ⅱ～Ⅲ级的临床分析

作者:朱婧妍

【摘要】  目的 探讨阴道镜下多点活检联合LEEP术治疗宫颈上皮内瘤变（CIN）的临床问题，以期对高级别CIN的诊断及治疗提供一定的临床经验，达到早期预防宫颈癌变的目的。方法 回顾分析了2006年1月～2007年6月在中日联谊医院妇科门诊及长春市妇产医院宫颈疾病治疗中心，在阴道镜下多点活检术后病理诊断为CINⅡ～Ⅲ级，继之行LEEP术治疗的56例患者的临床资料。探讨阴道镜下多点活检联合LEEP术诊治宫颈上皮内瘤变Ⅱ～Ⅲ级的临床疗效；并对两种术式术后的病理结果、复发情况加以比较和分析。结果 （1）本研究56例CINⅡ～Ⅲ患者，阴道镜下多点活检与LEEP术病理诊断符合率为69.64%（39/56），升级5.36%（3/56），降级25%（14/56）。经χ2检验，P＜0.05，阴道镜下多点活检与LEEP术病理诊断差异有统计学意义。（2）本组病例治愈率为94.4%（51/54），复发率为3.7%（2/54）。结论 （1）对宫颈细胞学检查（宫颈刮片或宫颈液基细胞学检查）或妇科检查异常者需行阴道镜下多点活检进一步明确宫颈病变的级别和范围。（2）LEEP术是治疗CINⅡ～Ⅲ级安全有效的方法，其治愈率高，术后并发症少。（3）在诊断CINⅡ～Ⅲ级和早期宫颈癌方面，阴道镜下宫颈多点活检尚不能替代LEEP术。

【关键词】  宫颈上皮内瘤样病变 阴道镜下多点活检 宫颈环形电切术

  Clinical analysis of CINⅡ～Ⅲ treatment by multiple punch biopsy under colposcopy and loop electrosurgical excision procedure

    ZHU Jing-yan，ZHU Dan，SHA Jian-wei.Chinese and Japanese Friendship Hospital of Jilin University，Jilin 130031，China

    ［Abstract］  Objective  To study the clinical question of multiple punch biopsy under colposcopy combining with LEEP for the management of cervical intraepithelial neoplasia Ⅱ～Ⅲ.It can offer some clinical experience to the diagnosis and treatment to high-grade CIN to prevent early cancer.Methods  A retrospective analysis was performed of 56 CINⅡ～Ⅲ cases after multiple punch biopsy under colposcopy treatment by LEEP in Chinese and Japanese Friendship Hospital of Jilin University and the hospital of gynaecology and obstetrics in Changchun between January 2006 and June 2007.To discuss the effect of diagnosis and treatment of CIN Ⅱ～Ⅲ by multiple punch biopsy under colposcopy combination with LEEP.And to compare and analyse the pathological result and recurrence with the two operation formation.Results  In the 56 CIN Ⅱ～Ⅲ cases，the coincidence rate of pathologic diagnosis was 69.64%（39/56），pathological result going up was 5.36%（3/56），and pathologic diagnosis downgraded by 25%（14/56）.Through χ2 test，P＜0.05.There was significant difference.In 56 cases the cure rate was 94.4%（51/54），and the recurrence rate was 3.7%（2/54）.Conclusion  Those whose cervical cytology examinations，including cervical smear and cervical liquid-based cytology are abnormal need definitude the grade and range of cervical lesions by multiple punch biopsy under colposcopy.LEEP is a safe and effective method to treat CIN Ⅱ～Ⅲ.It has a high cure rate and less postoperative complications.In the field of the diagnosis of CIN Ⅱ～Ⅲ and early cervical invasive cancer multiple punch biopsy under colposcopy cannot instead of LEEP.

［Key words］  cervical intra-apithelial neoplasia；multiple punch biopsy under colposcope；loop electrosurgical excision procedure

    宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）反映宫颈癌发生发展中的连续过程。它除了生长发展为宫颈浸润癌的可能外，还有回归为正常上皮的可能。在轻度或中度的CIN病变中可因刺激因素的停止或其他原因而逆转为正常上皮，也可因刺激因素的持续存在而保持原有状态，甚至向重度发展；但CINⅢ级逆转的可能性较小，它在一定时间后可能发展为早期浸润癌［1］。有文献报道，CIN发展成宫颈癌的危险是正常宫颈的7倍。CINⅠ、CINⅡ及CINⅢ发展成癌的危险分别是15%、30%和45%［2］。CINⅠ和CINⅡ可以直接发展为浸润癌而不经过CINⅢ级或原位癌阶段。虽然有的患者不经治疗病变可消退逆转，但对每例患者而言预后是难以估计的，不应心存侥幸。因此，对于CIN的准确诊断及恰当治疗至关重要。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  回顾分析2006年1月～2007年6月在中日联谊医院妇科门诊及长春市妇产科医院宫颈疾病治疗中心在阴道镜下行宫颈多点活检术后、病理诊断为CINⅡ～Ⅲ级、继之行LEEP术治疗的56例患者，年龄20～59岁，平均（36.50±7.56）岁，有生育要求者7例。LEEP术前阴道镜下多点活检组织病理学诊断为CINⅡ级（中度非典型增生）27例，CINⅢ级（重度非典型增生）29例，无一例原位癌及浸润癌。

    1.2  症状  17例（30.36%）患者仅以白带异常为主诉，11例（19.64%）仅以接触性出血（包括阴道不规则流血）为主诉，另有8例（14.29%）两者兼有，7例（12.5%）以月经延长为主诉，13例（23.21%）无明显不适主诉，妇科检查或辅助检查发现异常来院，其中1例为宫颈息肉摘除术后病理报告提示宫颈上皮内瘤变Ⅱ级。

    1.3  妇科检查  宫颈光滑4例（7.14%），轻度糜烂6例（10.71%），中度糜烂26例（46.43%），重度糜烂19例（33.93%），宫颈息肉1例（1.79%）。

    1.4  手术指征  宫颈细胞学检查异常（常规宫颈刮片或宫颈液基细胞学检查异常）或妇科检查异常者，在阴道镜下进行多点活检，病理证实为CINⅡ～Ⅲ级的患者加行LEEP术。

    1.5  手术步骤

    1.5.1  阴道镜下多点活检  电子阴道镜检查前24 h内未做妇科检查和宫颈涂片等检查。检查方法如下：嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，放置阴道窥器，先肉眼观察宫颈形态、大小、色泽、有无糜烂、白斑以及赘生物等；然后用3%醋酸溶液涂布宫颈表面，仔细观察宫颈有无柱状上皮水肿、醋酸白色上皮、白斑镶嵌、点状区及各种异常血管，后选择最佳图像冻结。再用碘溶液涂抹宫颈，观察宫颈上皮着色情况，了解不染色区和病变范围，并再次冻结图像。以活检钳于可疑病变部位钳取2～5块组织，立即用10%福尔马林固定，送病理检查。

    1.5.2  宫颈环形电切术  患者体位及术前准备同前，根据病变大小及深度选择合适的环形电圈，宫颈表面切除范围在病变范围外5 mm。宫颈管深度:20～25 mm。功率40～60 W，创面用球状电极止血，切除组织再次送病理检查。所有病理结果均经病理科医师诊断并核实。

    1.6  术后指导  术后嘱患者口服抗生素5天，4周内禁止性生活及盆浴，患者阴道分泌物增多可达2～4周。

    1.7  术后随诊  LEEP术后每3个月随诊一次，进行宫颈液基细胞学检查，连续两次阴性者改为6个月随诊一次，如果发现异常［未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（ASCUS）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）］ 者，则再行宫颈活检术，并根据病理结果再次治疗。

1.8  LEEP术治疗结果判断标准  以病理结果为标准，治疗后内无CIN病变存在定为治愈；治疗后1年内仍有CIN病变存在定为CIN残留；治疗后无CIN存在，但1年后再次发现CIN者定为CIN复发［3］。

    1.9  统计学方法  按资料性质采用χ2检验进行率的检验，以P=0.05为标准，P<0.05视为差异有统计学意义。

    2  结果

    2.1  阴道镜下多点活检与宫颈环形电切术病理结果比较  56 例CIN 阴道镜下多点活检与LEEP术病理诊断相符39 例（69.64%），升级3例（5.36%），降级14例（25%）（见表1）。阴道镜下多点活检27 例CINⅡ中，LEEP术后诊断一致者21 例（77.78%），2 例（7.41%）升级为CINⅢ，降级为慢性宫颈炎1 例（3.70%），CINⅠ 3 例（11.11%）。阴道镜下多点活检29 例CINⅢ中，LEEP术后病理诊断一致者18 例（62.07%），升级为原位癌1例（3.45%），降级为CINⅠ3 例（10.34%），CINⅡ7 例（24.14%）。经统计学检验，χ2=8.77>χ20.05［3］，P＜0.05，二者差异有统计学意义，表明电子阴道镜下宫颈多点活检对高级别CIN的诊断存在一定的局限性，而LEEP术诊断高级别CIN具有更高的准确率。表1  阴道镜下多点活检与宫颈环形电切术病理结果对照

    2.2  预后  56 例患者中，于LEEP术后送检的宫颈病变组织切缘均无CIN病变存在。2例因LEEP术后病理结果分别为CINⅢ级累及腺体宫颈原位癌，在术后4周内均行开腹手术，手术后病理为:宫颈原位鳞状细胞癌累及腺体 1 例，宫颈早期浸润癌1例。其余54例患者均于LEEP术后复查。51例于术后3个月、6个月复查时，其宫颈液基细胞学检查正常，其中2例患者于术后1年复查时发现CIN存在，将其定为复发，又行LEEP术治疗。其余3例患者于LEEP术后3个月复查时因宫颈液基细胞学检查异常而行宫颈活检术，术后病理结果显示均为CINⅠ级，遂行宫颈微波术，于术后6个月、1年复查时，1例患者仍有CIN病变存在，属于病变残留。治愈率为94.4%（51/54），复发率3.7%（2/54）。

    2.3  并发症  LEEP术术后并发症发生率较低，56例患者中并发症发生率为3.6%（2/56），术中出血少，仅1例出现术后阴道大量流血，给予创面电凝止血后好转；1例术后出现下腹疼痛，予以抗生素治疗后症状消失；均无高热和宫颈管狭窄等并发症发生。

    3  讨论

    3.1  关于CIN的临床表现特征  CIN系指一种进展性的组织形态学和分子生物学变化，即从复层鳞状上皮深层开始的最早期细胞结构异常，逐渐发展乃至上皮全层细胞显著癌变的病理过程［4］，它属于癌前病变的一种。

    CIN患者多数无特殊症状和体征，部分患者可有白带增多、接触性出血或不规则阴道流血等症状；妇科检查可有宫颈糜烂、息肉、白斑或可疑癌等体征。本组56例CIN病例中即有27.08%患者无明显不适主诉，仅于妇科检查或细胞学检查发现异常；另有7.14%病例无明显体征因宫颈刮片或宫颈液基细胞学检查发现异常；均行阴道镜下多点活检发现CINⅡ～Ⅲ级，继之行LEEP术。CIN的早期诊断关键在于进行筛查，防患于未然。因此，CIN及宫颈癌的好发人群，即30岁以上的有性生活史的妇女进行妇科体检及常规的宫颈细胞学检查尤其必要。

    3.2  阴道镜下多点活检在CINⅡ～Ⅲ级诊断中的应用  宫颈癌前病变以及早期宫颈癌因肉眼难以识别，取材时带有盲目性，常规的宫颈3，6，9，12四点活检阳性率并不高，随着现代科学技术的发展进步，阴道镜已广泛地应用于宫颈疾病的诊断中。阴道镜应用放大技术提高分辨率，其观察的重点部位为宫颈鳞、柱状上皮交界处的转化区，该区域是宫颈癌前病变的好发区，在发现异常图像显示部位进行活检可提高活检阳性率，对诊断CIN和早期宫颈癌具有较强的敏感性和特异性，是发现早期宫颈病变的重要手段［5］。阴道镜下多点活检对诊断CINⅡ、Ⅲ级具有重要作用，在宫颈液基细胞学结果为ASCUS和LSIL的妇女，若阴道镜检查阴性，则存在CINⅡ、Ⅲ的风险较小；但对于HSIL的妇女则存在CINⅡ、Ⅲ的比例很高，因此推荐行阴道镜检查和对可见病灶进行多点活检［6］。

随着阴道镜的普及，在诊断CIN和早期宫颈癌方面，阴道镜下多点活检能否代替LEEP术争论不一。有学者认为两种方法结果相当［7］，但也有不同意见，认为阴道镜下多点活检准确率不高，LEEP术优于阴道镜下多点活检［8，9］，可提高病检的准确性。宫颈点状活检可能有较多漏诊，即使阴道镜下多点活检诊断的准确率也只为66%～84%［10］，本组病例多点活检的准确率为69.64%（39/56），可能是因为点状活检取材组织少而表浅，当病灶为原位腺癌，或病灶位于宫颈管时，宫颈活检操作困难，遗漏深部病变未被检出。而加行LEEP术后能提供大块的组织进行病理学检查，克服了宫颈多点活检的缺点，减少了误诊、误治，提高了诊断准确率。

    本组56例LEEP术术前阴道镜下多点活检与LEEP术术后病理诊断一致率为69.64%（39/56），LEEP术后病理诊断级别下降占25%（14/56），这可能因为LEEP术前阴道镜定位活检是在病变最严重的部位取材，同时本来病灶较小，以致LEEP术后病理结果较术前减轻。LEEP术后病理升级者有3 例（5.36%），其中1例为原位癌。所有阴道镜下多点活检的病例与LEEP术后病理结果进行比较，P＜0.05，差异有统计学意义，表明阴道镜下宫颈多点活检对高级别CIN的诊断存在一定的局限性，而LEEP术诊断高级别CIN具有更高的准确率，因此，阴道镜下多点活检诊断高级别CIN后，至少应加行LEEP术，避免早期宫颈癌的漏诊，延误治疗时机。

    3.3  LEEP术在诊治CIN中的应用  LEEP术是由Cartier［11］首创的一种新型电切疗法，在宫颈病变诊断及治疗方面是一种既简便、省时，又安全、经济、有效的方法，而且可在门诊进行，费用低廉，且不影响生育；其应用越来越广泛，显示出它特有的临床价值。LEEP术修复后的宫颈新的鳞柱交界处清楚，便于细胞学及阴道镜追踪随访。国外文献报道LEEP术后并发症发生率为3%～14.1%［12～14］，主要是治疗后出血，此外，也可发生感染、宫颈管粘连等。本组病例显示：并发症的发生率为3.57%（2/56），术中出血少，仅1例出现术后阴道大量流血，1 例术后出现下腹疼痛，无高热和宫颈管狭窄等并发症发生；以上均说明了LEEP术在治疗宫颈病变方面的优越性。

    任何级别的CIN，于任何手段治疗后，均应进行细胞学检查随诊。术后3～6个月进行第一次复查，以确定日后的随诊计划，需特别注意高危人群，随诊应在10年以上［15］。由于宫颈癌和CIN多数发生于宫颈移行带区，而LEEP术能够将全部宫颈移行带组织送检，所以具有更高的诊断准确性，可以减少甚至防止浸润癌的漏诊，从而避免了对严重病变的治疗不足［16］。其疗效与手术方式的完善程度、病变的轻重和范围、术者的经验密切相关。有文献报道，应用LEEP术治疗CIN，其治愈率为91%～98%［17，18］，1次LEEP术后CIN复发率为3.4%～4.0%［13］。本研究对56例阴道镜下多点活检病理证实为CINⅡ～Ⅲ级的患者进行LEEP治疗，剔除因术后病理为CINⅢ级累及腺体以及原位癌而再次手术的2例患者，其他54例患者均于LEEP术后复查，病理证实为1例病变残留，2例复发。治愈率为94.4%（51/54），复发率为3.7%（2/54），与文献报道一年内治愈率及复发率相符。

    术后切缘病理组织学检查结果是评价手术是否成功的指标之一，目前认为标本切缘累及是CIN残留和复发的危险因素，有文献报道［19］，切缘有高级别的非典型增生、累及腺体、多点病灶是残留或复发的预测指标。亦有研究显示，阳性切缘的患者病灶残留或复发的可能性为25%～50%，而阴性切缘也仍有5%～35%的患者会出现病灶残留、复发［20］，甚至发展为浸润癌。本研究送检宫颈病变组织标本切缘均为阴性，无一例阳性切缘，病变残留与复发率为5.6%（3/54），亦与文献报道相符。

病变残存者可重复LEEP手术或冷刀锥切术［21］，本组病例中的1例病变残留患者已再次行LEEP手术治疗，并于术后3个月时复查宫颈液基细胞学，检查结果已正常。对于CIN复发的病例，LEEP手术仍是一种较好的治疗方法，可以重复使用。本研究中2例复发病例再次手术后检查均无病变残留，证实LEEP术对CIN复发病例的治疗有一定的疗效。

    综上所述，对阴道镜下多点活检病理诊断异常者，可选择LEEP术为进一步治疗提供可靠的组织学依据。二者联合应用于高级别CIN的诊断可提高宫颈癌的早期诊断准确性，避免早期宫颈癌的漏诊。

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