液基薄层细胞学筛查宫颈上皮内瘤变5573例的分析

作者：刘宝芝

作者单位：102401 北京，北京市房山区良乡医院妇产科

【关键词】  宫颈上皮内瘤    Analysis of thinprep cytologic test （TCT） in screening of 5573 cases with cervical intraepithelial neoplasia    LIU Baozhi,CAO Zhihong,PING Dong,et al.Liangxiang Hospital,Beijing 102401,China    ［Abstract］ObjectiveTo evaluate the efficiency of thinprep cytologic test（TCT） combined with biopsy under colposcopy in diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia.MethodsFrom March to October 2007 there were 5573 cases accepting the screening by thinprep cytologic test,448 cases were diagnosed as abnormal cytologic smear combined with biopsy under colposcopy,pathologic examination of biopsy under colposcopy was assumed as “gold standard”.ResultsAmong 5573 cases,a total of 448 cases were diagnosed as abnormal by thinprep cytologic test and the test rate was 8.04%,of them 371 cases were atypical squamons cells（ASC）,59 cases were low grade squamous intraepithelial lesion （LSIL）, 14 cases were high grade squamous intraepithelial  lesion （HSIL）,4 cases were atypical glandular cells of undetermined signification（AGC）.ConclusionThe cases of abnormal cervical smears,such as ASC,LSIL，HSIL identified by TCT should undergo colposcopy examination and multiple biopsies for further guide to the clinical therapy.    ［Key words］thinprep cytologic test（TCT）；cervical intraepithelial neoplasia;colposcopy examination    宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）及宫颈原位癌为一组癌前病变的统称。1953年Broder首先提出这一名称，1967年Richart将这两种病变归于癌前病变，并根据细胞学异常的不同将CIN分为CINⅠ、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ。1975年由世界卫生组织统一规定命名。1988年12月美国癌症研究所在马里兰州的Bethesda城召开会议,有50位细胞病理学家参加［1］，提出采用描述性诊断报告，即为TBS（the bethesda system）的雏形。于2001年再次提出讨论，推出2001－TBS诊断法，即用非典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cells，ASC）, ASC又分为不能明确意义（atipycal squamons cells ofundermined singnifiecation，ASC-US）和不能除外高度病变（atipycal squamons cells,cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H）、低度鳞状上皮内瘤变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、高度鳞状上皮内瘤变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）作为宫颈细胞学的诊断。我国现已广泛推行TBS分类法及应用液基薄层细胞学技术进行宫颈病变的诊断及宫颈癌的筛查。阴道镜于1925年由德国学者Hans Hinselmann发明［2］，20世纪60年代末在全世界广泛使用，目前电子阴道镜完美的清晰度使宫颈活体组织检查阳性率提高，减少了误诊的发生。宫颈环形电切（Leep）术的开展对宫颈上皮内瘤变有了更好的治疗方法。本研究的目的是调查北京郊区城乡结合部宫颈上皮内瘤变的发病率及与人乳头瘤病毒感染的关系。    1资料与方法    1.1一般资料选取2007年5~10月在我院妇科门诊就诊的一年内未做过宫颈细胞学检查的患者5573例，在征求同意后，进行TCT检查。遵照宫颈病变三阶梯式诊断程序，TCT异常者，进一步行阴道镜检查，在阴道镜下多点活检。TCT正常，但与临床不相符者，也进行阴道镜检查。

1.2方法    1.2.1细胞学分类方法采用TBS（the bethesda system）分级系统，宫颈病变的范围包括良性细胞改变及宫颈上皮内病变，宫颈细胞学结果包括:正常范围（WNL）﹑ASC和AGC﹑LSIL﹑ HSIL﹑SCC和AC。    1.2.2组织病理学诊断对细胞学阳性者行阴道镜下多点活检,病理诊断包括：（1）正常或炎症；（2）CINⅠ（包含HPV感染）；（3）CINⅡ；（4）CINⅢ（包含原位癌累腺）；（5）早期浸润癌和浸润癌。细胞学与组织病理学诊断术语相统一，LSIL即CINⅠ，HSIL即CINⅡ和CINⅢ。    1.2.3分析方法以阴道镜活检结果为金标准,将细胞学阳性结果和病理结果相对照,细胞学阳性诊断包括ASC-US及以上病变,病理学阳性诊断包括CINⅠ及以上病变。

    2结果

    2.1细胞学检查结果与年龄及病理学结果的关系见表1，表2。表1细胞学结果与年龄的关系在5573例TCT中, 结果正常5125例，占91.96%（5125/5573），结果异常448例，占8.04%（448/5573）。448例异常细胞学中,≤25岁95例（21.21%），26~35岁173例（38.62%），36~45岁127例（28.35%），≥46岁53例（11.83%）。表2细胞学与病理学结果关系（例） 448例异常TCT中，ASC 371例（82.81%）， LSIL 59 例（13.17%），HSIL 14例（3.13%）， AGC 4例（0.89%）。细胞学正常71例，经阴道镜下多点活检后的病理检查，炎症57例，CINⅠ 9例， CINⅡ 4例，子宫颈管腺癌（AC）1例。

    2.2阴道镜下多点活检后病理组织学对TCT的评价TCT与病理组织学的符合率在LSIL中为45.76%（27/59），过低20.34%（12/59），过高33.90%（20/59）；在HSIL中符合率64.29%（9/14），过低21.42%，过高14.29%。TCT为ASC 的371例中，病理组织学为炎症253例（68.19%），CINⅠ88例 （23.72%），CINⅡ21例（5.66%），CINⅢ8例（2.16%），SCC 1例（0.27%）。

    2.3病理学阳性结果与HPV的关系HPV测定67例,病理组织学为CINⅡ46例，阴性占17.39% （8/46），高危型69.57% （32/46），低危型13.04%；CINⅢ 15例，阴性占13.33% （2/15）， 高危型86.67% （13/15）；SCC 4例，高危型75%，低危型25%。病理组织学可见挖空细胞，表层细胞过度角化，棘细胞增生者共32例，其中CINⅠ 10例，CINⅡ 16例，CINⅢ 6例。见表3。表3病理学阳性结果与HPV的关系

    3讨论

　　宫颈癌位居女性恶性肿瘤的第二位，宫颈癌前期病变是宫颈上皮内瘤变，其具有双向发展的特性，一部分转为正常，一部分发展为宫颈癌，从宫颈癌前病变发展成宫颈癌,约需十年。有研究认为［3］，癌前病变在发病5年内，约40%发展为原位癌，其余仍维持在癌前病变阶段，但级别会发生不同程度改变。 这十年过程为筛查创造了有利条件。宫颈细胞学、阴道镜与组织病理学，即三阶梯技术（“three step”technique）是筛查、诊治、管理宫颈癌前期病变的基本原则与标准的诊疗程序。利用三阶梯技术，可以对宫颈癌前病变进行早期诊断和治疗。对TCT检测异常病例应在阴道镜下取病理确定病变性质。本文通过对448例患者TCT与阴道镜宫颈活检病理组织学结果的对比分析，发现TCT与病理组织学的符合率在LSIL中为45.76%（27/59），过高33.90%（20/59）；在HSIL中符合率64.29%（9/14），过高14.29%。细胞学正常71例，因与临床症状不符，经阴道镜下多点活检后的病理结果，炎症57例，CINⅠ 9例， CINⅡ 4例，子宫颈管腺癌1例；这就提示了TCT与病理组织学的相关性，同时有一定的假阴性和假阳性率。对AGC的处理，应进行阴道镜检查明确性质，避免3~6个月复查TCT，增加患者心理及经济负担。本文371例AGC中，病理组织学为炎症253例（68.19%），CINⅠ 88例 （23.72%），CINⅡ 21例（5.66%），CINⅢ 8例（2.16%），SCC 1例（0.27%），CINⅠ及以上病变118例，占31.81%，因此对AGC要引起高度重视。郑丽璇等［4］报道肉眼活检CIN检出率仅4.8%,而阴道镜下活检提高了CIN的诊断率。本文448例组织病理学中，炎症59.82%（268/448）,CINⅠ 26.56%（119/448）, CINⅡ 9.38%（42/448）,CINⅢ 3.35%（15/448）,SCC 0.89%（4/448）。利用阴道镜下活检CIN 检出率在40.18%。人乳头瘤病毒（HPV）感染是CIN和宫颈癌的主要原因。HPV高危型有16、18、26、31、33、35、39、45、51等，HPV低危型有6、11、30、39等。HPV感染主要是高危型HPV感染在30岁以下活跃的妇女中较为常见，国内的报道是4%~15%,但这种感染是“一过性”的，多数可以清除，平均时间是8个月。只有持续的HPV感染才会发生子宫颈上皮内瘤变或子宫颈癌，平均感染８～２４个月，可发生CINⅠ、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ，再过８～１２年可发展为浸润癌。本文HPV测定67例，经病理组织学证实HPV感染32例，符合率为47.76%,所以要重视HPV感染和消退状态。宫颈癌仍然是威胁妇女健康和生命的主要危险，它是感染性疾病，是可以预防，可以治愈的疾病［5］。细胞学联合阴道镜下活组织病理检查,可以提高宫颈病变的检出率及准确性,为早期诊断、早期治疗宫颈癌提供了帮助。要重视AGC和 HPV感染。对于TCT阴性而与临床不符者，也需要做阴道镜检查。

【参考文献】  1乔云波.宫颈细胞学的临床应用与进展.现代妇产科进展，2005,14:347.

2张志胜.阴道镜图谱，第2版.北京：人民卫生出版社，2002，3.

3郎景和.子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗.中华妇产科杂志，2001,36:261-263.

4郑丽璇,谢芳,陈涤瑕.阴道镜下常规活检诊断宫颈上皮内瘤变108例分析.中国实用妇科与产科杂志，2003,19（3）:159-160.

5郎景和,迎接子宫颈癌预防的全球挑战与机遇.中华妇产科杂志，2002,37:129.