绝经后子宫出血的宫腔镜检查与治疗213例临床分析

作者：方世兰 陈宝焕

【关键词】  子宫出血 绝经后 宫腔镜检查　　摘要  目的  宫腔镜对绝经后子宫出血的诊疗价值。方法  213例绝经后子宫出血患者均行宫镜检查，有阳性发现者行镜下治疗。结果  213例患者中，有阳性发现者为171例，其中老年性子宫内膜炎68例，子宫内膜息肉38例，子宫粘膜下肌瘤21例，子宫内膜癌14例（经定位活检证实），宫内节育器8例，宫颈管炎4例，宫颈管息肉18例，诊断阳性率为80.3%。其中30例子宫内膜息肉和21例子宫粘膜下肌瘤行宫腔镜下电切术。结论  宫腔镜检查对绝经后子宫出血诊断阳性率高，与定位活检相结合可大大地提高宫腔内疾病诊断的准确性。而且宫腔镜下电切术具有操作简单、患者痛苦少、并发症少、术后恢复快的优点。 　　　　Clinical study on diagnosis and therapy in 213 postmenopausal women with uterine bleeding by hysteroscope 　　Fang Shilan，Chen Baohuan 　　Department of gynecology, Yantaishan Hospital, Yantai, 264001, China　　Abstract  Objective  To study the diagnostic and therapeutic value of postmenopausal women with uterine bleeding by hysteroscope.Methods  216 cases of women with postmenopausal bleeding were performed by hysteroscope. Results  171 cases of all 216 cases, including 68 cases of Senile endometritis, 38 cases of endometrial polyp patients, 31 cases of submucous myoma, 14 cases of carcinoma of endometrium (confirmed by pathology), 8 cases of intrauterine device, 4 cases of cervicitis, 18 cases of cervical polyp, were found the focal lesions positively by hysteroscope, and the positve rates were 80.3%. 30 cases of endometrial polyp and 21 cases of submucous myoma were performed by transcervial resection of polyp and myoma. Conclusion  hysteroscopic finding, not difficult to detect most focal lesions in the uterine cavity in women with postmenopausal bleeding, may improve the veracity of diagnosis on women with lesions in the uterine cavity. 　　Key Words  Terine bleeding；Postmenopausal; Hysteroscope                                                                      　　绝经后子宫出血是指绝经1年后始出现阴道流血者，以往认为这是子宫内膜癌的危险信号，因此成为老年妇女到妇科门诊就诊的最常见症状之一。1998年，丁岩等［1］对380例绝经后出血的临床与病理分析，发现由生殖器官炎症和非器质性因素引起绝经后子宫出血为主要原因。以往常用分段诊刮及B超检查，但因诊刮常不能准确定位，超声波检查仅能提供影像学图像，对2cm以下息肉与肌瘤分辨不清，无法直接准确地判断宫腔内病变。而宫腔镜则弥补了以上不足之处［2］。我院2003年8月至2005年8月对213例绝经后子宫出血患者行宫腔镜检查、治疗,现将临床资料分析如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2003年8月至2005年8月，我院宫腔镜室检查患者1000例，异常子宫出血患者658例，其中213例（21.1%）为绝经后子宫出血，均为自然停经1年以上，最长36年,最短2年,平均(9.3±7.32)年。年龄42~81岁，平均（58±7.22）岁。主要症状是绝经后少量阴道流血。

1.2  方法  宫腔镜选用日本生产的OLYMPUS-宫腔镜，操作方法严格按照文献［3］，在可疑部位作定位活检，有8例因不能刮出组织涂片病检。

　　1.3  宫腔镜检查结果

　　1.3.1  老年性子宫  内膜炎（Senile endometritis）  本组68例（32%），镜下见子宫腔形态正常，双侧输卵管开口易见，内膜菲薄，多有点片状出血斑。病理回报为炎性细胞侵润，间质水肿或腺体扩张，与临床诊断符合，见表1。

　　1.3.2  子宫内膜息肉（endometrial polyp）  本组38例（17.8%），息肉可位于宫腔的任何部位，呈指状或舌状突出，色红质软，直径0。1~3cm，表面光滑，可见细小血管，蒂细，随宫液飘动。息肉可呈单个或数个存在与宫腔内。本组病例发现单个大息肉6个，多个中小息肉321个，合并内膜炎28个。

　　1.3.3  子宫粘膜下肌瘤（submucous myoma）  本组21例 （9.8%），部位多在宫底部，呈球形突出在宫腔内，色白，表面光滑，可见血管分布，单发肌瘤12例，多发小肌瘤9例，直径0.5~3cm(2.4±0.8)cm。

　　表1  213例绝经后出血患者宫腔镜检查结果（略）

　　1.4.4  子宫内膜癌（carcinoma of endometrium）  本组14例（6.5%），弥漫型10例，镜下见杂乱、凹凸不平增厚的内膜,色泽灰黄,质脆,随宫液呈碎片流出,息肉型3例,呈多个息肉赘生物簇聚生长还有1例赘生物质硬、色白，看似肌瘤，病灶表面的血管怒张，走向不规则。定位取检回报高分化乳头状腺瘤9例，中度分化乳头状腺癌5例。

　　1.4.5  宫内节育器（intrauterine device,IUD）  本组8例（3.7%），因绝经后子宫逐渐萎缩，宫内节育器可出现移位、变形、断裂或嵌顿。镜下见IUD下移至内口5例，部分进入宫壁3例，取出后可见内膜有散在或广泛的出血斑。

　　2  治疗

　　2.1  子宫内膜息肉  38例子宫内膜息肉患者中，30例当即住院行电视宫腔镜下息肉切除术，采用硬膜外麻醉，手术时间约15min，术中出血很少，无1例发生手术并发症，术后抗炎3d出院，3个月回院复查，宫腔镜下见腔内光滑，无疤痕，无出血，患者非常满意。其余行药物治疗和定期随防。 　　2.2  子宫内膜癌  立即入院根据肿瘤分期行广泛性子宫全切术+盆腔淋巴结清扫术，其中11例为Ⅰ期，3例为Ⅱ期，最长的已术后2年，患者情况良好。

　　2.3  宫内节育器  移位、变形、嵌顿的IUD 宫腔镜下见IUD下移至内口5例一并取出；部分嵌入宫壁3例住院经电切镜取出，取出后镜下见内膜有散在或广泛的出血斑，术后抗炎5d，出血停止，一般情况良好。

　　2.4  内膜炎  给与抗炎对症止血治疗，术后7～10d血止，之后行激素替代疗法（HRT）治疗1个周期基本治愈。

　　2.5  粘膜下肌瘤  直径小4cm者行电切术，手术时间约20min，术中出血少，无1例发生并发症，术后用缩宫素静点3d，3个月后回院复查，宫腔镜下见宫腔内光滑、无疤痕、无出血。

　　3  讨论     　　绝经后出血是老年妇女患子宫内膜癌的一个危险信号，常引起医护人员和患者的高度重视，仅靠以往的B超和诊刮无法准确判断宫腔内的病变，如有小的息肉不易发现而导致患者反复出血，最终常常因为恐癌而切除子宫，随着宫腔镜诊断技术的开展就避免了这种情况的发生。

　　本组结果显示，老年性子宫内膜炎是绝经后出血的主要原因。由于雌激素水平低下，使得子宫内膜萎缩变薄，局部抵抗力降低，同时，宫颈管无粘液堵塞，不能防御上行感染。因此，了宫内膜易受细菌感染，感染后造成子宫内膜表浅血管破裂出血，严重时局部有溃疡形成，往往因引流不畅而导致宫腔积脓。老年性子宫内膜炎系良性病变，对其是否免去诊刮，各家意见不一［４-5］，我们认为只要能刮出组织，应常规行诊刮，以免肉眼检查漏诊，但是有8例患者无法刮出组织，对于此类患者应改用其他方法如：宫腔刷、宫腔冲洗液离心细胞学检查等以排除子宫内膜器质性病变。本组研究表明子宫内膜息肉是导致绝经后子宫出血的第二位原因，占17.8%，粘膜下肌瘤约占绝经后出血患者的9.8%，这可能是绝经后卵巢虽不再分泌雌激素,但肾上腺分泌的雄烯二酮仍可在脂肪或肝内转化生成雌激素，刺激子宫内膜形成息肉、肌瘤甚至恶变［６］。当体内雌激素水平波动时，导致内膜不规则剥脱出血。此外，绝经后妇女卵泡刺激素（FSH）偏高，过度的FSH刺激萎缩的卵巢，可使卵巢皮质中的间质分泌激素，也作用于内膜。近年来绝经后妇女采用雌激素或类似物补充治疗的人数日益增多，这种外源性雌激素也是子宫内膜病变而造成子宫内膜出血的原因之一［7］。因息肉质地柔软、表面光滑，盲目刮宫时可能因刮不到或只刮到一点碎片，而无法作出临床诊断，唯有宫腔镜可对其生长部位、大小形态、表面特征及数量作出准确的判断。本组子宫内膜癌占本组绝经后出血患者的7.7%，因此对绝经后子宫出血首先要排除子宫内膜癌，一般认为宫腔镜预报子宫内膜癌的准确性几乎为100%，借助于宫腔镜能直视子宫腔内病灶的外观形态、位置及范围，可对病灶进行定位活检，对发现较小的内膜癌病灶更有意义。本组有1例看似后壁小肌瘤，但病检为高分化乳头状囊腺癌，故肉眼检查可有偏差。

宫内节育器也是绝经后出血的原因之一，本组7例顺利取出，1例有因有心脏疾患出现严重不适应停止操作。 宫颈管炎症及息肉各占绝经出血患者的2.2%和9.9%，绝经后的妇女宫颈一般萎缩。本组4例宫颈管内炎性出血灶，18例宫颈管内单发或多发息肉。均属于炎性息肉，即慢性炎症的长期刺激可使宫颈管局部粘膜增生，因子宫有排除异物的倾向，使增生的粘膜逐渐自基底部向颈外口突出而形成息肉。

　　本组结果进一步说明了宫腔镜对绝经后子宫出血是首选的检查及治疗手段，同时应强调，宫腔镜检查虽然对诊断子宫内膜病变具有较高的阳性率，但不能取代组织病理诊断，只有与之相结合，才能大大的提高宫腔镜诊断的准确性。   　　参与文献

　　［1］  丁岩，张秀玉，黄德玲，绝经后阴道出血380分析［J］. 中国实用妇科与产科杂志，1999，15（2）：90-94 　　［2］  O'connell LP,Fries MH,Zeringue E,et al .Triage of abnormal plstmenopausal bleeding:a comparison of endometrial biopsy and transvaginal sonohystrtography versus tractional curettage with hysteroscophy［J］. Am J obstrt Gynecot, 1998,178(5):956-961  　　［3］  中华妇产科杂志编辑委员会,妇科内镜操作规范［J］.中华妇产科杂志,1997,32:267  　　［4］  刘远明，周应宽，温宏武，等.绝经后子宫出血宫腔镜下的诊断与治疗［J］. 中华妇产科杂志，1995，30：732-734  　　［5］  Gimpelson RJ, Rappald HO, A comparative study between panoramic hysteroscopy with direct biopsies and caretage［J］. Am J Obstet Gynecol,1988,158:489 　　［6］  魏杨,薜加强,林守静.绝经后应用激素替代治疗妇女的子宫内膜细胞形态观察［J］.中华妇产科杂志,1997，32：432  　　［7］  吴小多，黄元英.绝经后阴道出血970例临床分析［J］. 中华妇产科杂志，1997，32：373