75岁以上持续性心房颤动患者华法林抗凝治疗的临床观察

　　作者：李为东,李先进,朱可,付,强,宫海滨　　作者单位：徐州市心血管病研究所徐州市中心医院心内科，徐州 221009

　　【摘要】目的探讨华法林在高龄慢性心房颤动治疗中的安全性和有效性。方法 观察102例年龄大于75岁的慢性心房颤动患者应用华法林抗凝及国际标准化率(INR)监测情况，分析出血和血栓栓塞事件的危险因素及与INR的关系。结果 患者年龄75~82(78.6±2.8)岁，其中男56例，女46例。平均随访2.36±0.41年。共发生出血事件18例(17.6%)，其中严重出血2例，轻微出血16例。发生出血患者血压高于对照组(P<0.05)，合并心力衰竭较多，但差异无统计学意义。INR>3.0出血危险性明显增加(P<0.01)。发生血栓栓塞事件17例(16.7%)，发生血栓栓塞患者，合并冠心痛、高血压、糖尿病及INR<1.5者明显增加(P<0.05)。结论 严密监测1NR情况下，高龄心房颤动患者应用华法林抗凝治疗是安全和有效的。

　　【关键词】 心房颤动,华法林,抗凝治疗

　　心房颤动是临床最常见的心律失常之一，其发生率约占总人群的1%，且随年龄增长而上升。心房颤动是中风的独立危险因素，房颤患者中风危险性是窦性心律者的5~6倍，这也是增加患者致残率和致死率的主要原因[1]。预防房颤患者发生血栓栓塞最效的药物是口服华法林，但由于其出血副作用，尤其在老年患者中风险更高，临床使用受到一定限制。为此，我们观察了102例75岁以上老年心房颤动患者华法林抗凝治疗临床情况。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般情况 2002年2月~2005年6月在我院心内科住院治疗的心房颤动患者中，选择102例符合以下条件的心房颤动病人：(1)采用华法林抗凝治疗者，(2)随访资料完整者。其中男56例，女48例，年龄75~86(78.6±2.8)岁。平均随访2.36±0.41年。心房颤动病因：瓣膜性心脏病(风湿性心脏病、老年性心瓣膜病等)60例，非瓣膜性心脏病(高血压病、冠心病、心肌病、糖尿病等)42例。入院患者排除标准：(1)脑卒中病程<3个月者。(2)有出血倾向疾病者。(3)血液系统疾病者。(4)肝肾功能不全者。

　　1.2 华法林用法与监测 医生首先向患者说明抗凝治疗的意义和方法，在取得患者同意后进行抗凝治疗。每日晚饭后服用华法林(芬兰生产，3 mg/片)，起始剂量3 mg/d，所有患者均于服药后第5 d取清晨空腹静脉血测INR，根据INR值调整华法林剂量，每次调量后等5 d再次复查INR，当INR连续2次稳定在1.5~3.0范围之内的华法林剂量即为维持量。以后每月复查1次1NR，观察期限为12个月。观察期间如果患者出现出血或栓塞并发症，即刻就诊并予相应治疗。对于冠心病、高血压病、心功能不全患者给予相应治疗。

　　1.3 随访和观察指标 观察INR稳定值、华法林有效维持量以及出血和栓塞并发症发生率。

　　1.4 统计学处理 计量资料均采用x±s表示。组间比较采用t检验。应用SPSS 10.0 for Windows统计软件包分析。

　　2 结 果

　　2.1 华法林抗凝并发出血的危险因素 共发生出血事件18例(17.6%)，严重出血2例(脑出血和消化道出血各1例)，轻微出血16例(包括鼻出血、血尿、黑便、皮肤黏膜淤斑等)。INR>3.0者出血危险性明显增加(P=0.001)。见表1。 表1 华法林抗凝出血的危险因素与未出血组相比，*P<0.05;**P<0.01

　　2.2 血栓栓塞事件 共17例(16.7%)，其中缺血性脑卒中10例，TIA 4例，腔隙性脑梗3例。与未并发血栓栓塞组患者相比，并发血栓栓塞组患者合并糖尿病、冠心病、高血压以及INR<1.5者差异有显著性(P<0.05)。

　　2.3 不同抗凝强度对出血率及血栓栓塞率的影响 按患者所获得的INR稳定值将华法林抗凝强度分为低强度组(INR 1.5~1.9)和中强度组(INR 2.0~3.0)，2组间的结果比较见表2。表2 华法林不同抗凝强度的结果比较与低强度组比较，*P

　　3 讨 论

　　心房颤动患者人群脑卒中的年平均发生率为4.5%，80岁以上患者脑卒中的年发生率高达8%，房颤已成为脑卒中的重要独立危险因素。因此，预防房颤引起的栓塞性事件，是治疗房颤策略中重要的一环，也是前瞻性随机多中心研究较多、结果比较肯定的治疗策略。在有血栓栓塞危险因素的房颤患者中，应用华法林进行抗凝治疗是目前唯一可明确改善患者预后的药物治疗手段[2]。多项临床试验结果证实，华法林能使非瓣膜病房颤患者血栓栓塞的危险性降低61%[3]。

　　华法林属于香豆素类药物，通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，延长凝血酶原活化时间，达到抗凝目的。凝血酶原和凝血因子X在体内半衰期分别长达60～72 h和40 h，故华法林要在口服3~4 d后才能充分发挥抗凝效应，因此，我们选择服药后5 d测量INR是合理的。本研究结果也证明是安全的。

　　华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。华法林抗凝治疗需达到何种抗凝强度报道不一，欧美国家十分强调需保持INR在2.0~3.0[4]。本研究结果显示，维持INR在2.0~3.0比INR在1.5~1.9具有更显著的降低栓塞发生率。虽然前者出血发生率有所升高，但为不严重的轻微出血，因此，我们支持华法林抗凝时的目标值需保持在2.0~3.0。

　　高龄患者应用华法林的安全性一直是受关注的问题。出血是华法林抗凝治疗的主要并发症，其发生率报道不一，主要与抗凝强度有关，其他因素还包括：年龄、消化道出血史、高血压、脑血管疾病、肝肾功能不全及多种药物[5]。Fihn等[6]分析了2 376例口服华法林抗凝患者的812例出血事件，虽然年龄80岁以上患者的致命出血事件明显增加，但经INR校正后，年龄与出血总发生率的相关性并没有统计学意义。事实上，老年房颤患者还是华法林抗凝治疗受益最大的人群[1]。本研究发现75岁以上患者应用华法林抗凝治疗时，INR维持在2.0~3.0范围也是安全的，出血的发生率较低，多为轻微出血。本研究亦发现，出血的危险因素还包括：动脉收缩压或舒张压增高及慢性心衰，慢性心衰多合并肝肾功能损害导致凝血功能异常。多因素分析显示只有抗凝强度1NR>3.0出血危险性明显增加，为INR<2.0患者的3.7倍，而INR在3.0以下的出血通常与外伤、消化道和泌尿道的潜在疾病相关，可见，决定华法林抗凝出血的主要因素是抗凝强度，严密监测1NR<3.0对老年人仍是安全的，在抗凝治疗过程中还应注意避免严重出血的可能诱因。

　　【参考文献】

　　[1] DHOND AJ,MICHELENA HI,EZEKOWITZ MD.Anticoagulation in the elderly [J].Am J Geriatr Cardiol,2003,12：243250.

　　[2] 黄从新，马长生，杨延宗，等.心房颤动：日前的认识和泊疗建议[J].中华心律失常学杂志，2006，10(3)：175175.

　　[3] HIRSH J，DALEN J,ANDERSON DR,et al.Oral anticoagulants：mechanism of action,clinical effectiveness,and optimal therapeutic range.[J].Chest,2001,119(1 Suppl)8s21s.

　　[4] HYLEK EM,GOAS,CHANGY.Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation[J].N Engl J Med,2003,349：10191026.

　　[5] LEVINE MN,RASKOB G. LANDEFELD S,et al.Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment [J].Chest,2001,119(Suppl)：108S121S.

　　[6] FIHN SD,CALLAHAN CM，MARTIN DC,et al.The risk for and severity of bleeding complications in elderly patients treated with warfarin [J].The National Cbnsortium Of Anticoagulation Clinics.Ann Intern Med.1996,124：970979.