过敏性紫癜腹部外科并发症诊治分析

过敏性紫痛(anaphylactoid purpura)又称亨一舒综合征(Henoch-Schonlein purpura,HSP)是儿科常见病之一以全身小血管炎为主要病变的免疫性疾病。HSP患儿常伴有多种外科并发症，尤以急腹症多见川。本文收集了自20()7年1月至2011年8月收治的34例伴腹部外科并发症的HSP患儿临床资料，重点总结该类并发症的诊治体会

资料与方法

一、临床资料

本组34例中.男24例，女10例，男女比为2.4:1;年龄2^-12岁，平均(5.27士1.56)岁。所有患儿均为第一次发病，否认有传染病接触史及过敏史;人院前均以腹部症状为首要表现。14例患儿在人院前出现皮肤紫瘫，其余20例患儿在入院后2-}-5 d查体时发现出现皮疹，人院后确诊为HSPo血常规WBC计数在(12.0-}-16.8)X 10y}L者5例.('反应蛋白>8 mg/L有3例.PLT计数在(212一478)X 10y/L,PT,APTT时间均在正常参考值范围内本组发生消化道出血12例，急性腹膜炎10例，肠套叠5例.肠梗阻4例，急性阑尾炎2例，肠穿孔1例。

二、诊治方法纳人本研究范围的患儿主要以腹痛或便血、伴或不伴皮肤紫瘫为首发症状，查体时全腹广泛压痛，若怀疑存在急腹症，均进行腹部X线立位平片、B超等常规检查。本组患儿均行X线片及腹部B超检查，h例患儿腹部平片可见明显气液平面，8例患儿可见不同程度的肠管扩张、积气;12例患儿B超示肠管扩张、积液，并伴有腹腔积液，其中并发肠套叠的5例患儿患儿B超可见“同心圆”或“套筒样”图像。当怀疑存在肠道梗阻疾患而腹部B超无法确诊时应行钡剂灌肠检查，此法可动态观察肠管情况.确诊率高.本组有12例患儿行钡剂灌肠检查.其中，例患儿表现有不同程度的钡剂通过障碍，并发肠套叠患儿钡灌肠可见杯口状影或弹簧状影1例并发肠穿孔患儿腹部X线平片示隔下游离气体;2例并发阑尾炎患儿B超探及右下腹条索状包块，伴少量腹腔积液。病情需要时可行诊断性腹腔穿刺，本组患儿h例行腹腔穿刺，其中5例抽出淡红色血性液体收治患儿先采取保守治疗.包括禁食水、胃肠减压、解痉抑酸、补液等综合治疗一旦确诊为HSP，行HSP的常规治疗，对持续剧烈腹痛或伴有消化道出血的患儿则加用糖皮质激素治疗。

若存在手术指征，则积极手术剖腹探查。结果本组患儿中，例患儿行手术治疗，术中均发现肠管广泛充血、水肿，部分肠管浆膜下存在出血点，手术治疗的(}例患儿仅5例在术前出现皮疹，误诊4例，误诊为急性胃肠炎7例，急性阑尾炎1例，急性胰腺炎1例。5例并发肠套叠患儿先行空气灌肠复位，但均失败而进行手术开放复位，其中1例因接受手术较晚，肠管已发生坏死，行坏死肠管切除肠吻合术;并发肠梗阻4例中，1例因腹胀进行性加重而行剖腹探查术，术中并未发现机械性梗阻而行肠管减压术;肠穿孔1例术中于回肠末端处发现穿孔，遂行肠管修补术。2例并发急J哇阑尾炎患儿术中发现除阑尾充血、水肿外，邻近部位的空肠、结肠亦可见类似表现，此类阑尾炎易误诊，手术应慎重，大多经保守治疗可治愈，只有当不能排除阑尾穿孔或腹膜炎时才‘进行手术术后2d下床活动.4d进食，术后相对延长禁食时间.以减轻临床症状，病情在3d后逐渐好转，平均病程7.81 d。

未手术患儿均进行H SP的常规治疗，其中2例患儿因继发紫瘫性肾炎而转人儿内科继续治疗。收治患儿均痊愈出院，出院后随访6个月无临床症状出现讨论HSP是一种涉及多系统微血管变态反应性疾病，最初是由Lucas Schonlein在1832年提出的Eduard Henoch首先认识到该病与消化系统存在着紧密的联系。文献报道5000^-80%的HSP患儿可出现消化道症状}=}o HSP的外科并发症以急腹症为主，其中以消化道出血、急性腹膜炎、肠套叠、肠梗阻、急性阑尾炎较多见，也司一出现急性胰腺炎，攀丸扭转等，或多个并发症并存。对于便血的患儿尤其应高度警惕，防止发生肠坏死或肠穿孔川在诊断方面，HSP可能因皮肤紫瘫出现晚于腹部症状而易被误诊，国内外文献报道都有因不能排除急腹症而行剖腹探查病例，但术中并未见明显外科病变，而在术后出现皮疹才确诊为HSP。据临床观察，1000^40%的患儿胃肠道症状先于皮疹出现，两者相隔大约5d。腹型HSP的诊断主要依靠病史和体征.诊断性腹腔穿刺对于鉴别紫底性渗出或化脓性病变具有较高的诊断价值，但因其具有一定的创伤性，对儿童患者应权衡利弊慎重进行，本组中6例并发急性腹膜炎的大龄患儿进行此项检查。腹部X线平片在对HSP的腹部并发症的诊断方面不具有特异性。

超声检查对过敏性紫癫引起的肠道出血较为敏感，尤其是现代高频超声探头图像分辨率高，对血流敏感，具有无创、反复检测性，可动态观察肠道变化情况，作为常规检查可以帮助排除急腹症，还可减少放射线检查对患儿的潜在危害。还有学者发现超声的另一个优势是能早期探测到HSP引起的肠套叠5-o CT或MRI检查对于鉴别是否有外科并发症亦有一定帮助，而实验室检查尚未发现特异性高的指标协助诊断。HSP时机体发生自身免疫反应，免疫复合物沉积在血管壁损害小血管，累及胃肠道则发生消化道出血。继发感染时则表现为腹膜炎体征。急性肠套叠是HSP常见且较危重的并发症，其发生率在1.3%-13.6%。治疗常首选空气灌肠复位，但对于低龄或病程较长的患儿，应慎用灌肠疗法，以免发生肠破裂。此类肠套叠空气灌肠复位困难，成功率低，其中机制尚不清楚，可能与广泛肠壁水肿或肠蠕动增强有关。肠梗阻在HSP中也较常见，且以麻痹性肠梗阻多见.大多经药物治疗可缓解，部分麻痹性肠梗阻表现肠鸣音亢进或进行性腹胀，易误诊为机械性肠梗阻而行手术探查‘病情严重时，局部肠壁严重缺血，肠道内压力增高而发生肠穿孔.穿孔部位以回肠末端多见，也有在胃或十二指肠发生穿孔的报道川。对存在腹部外科手术指征的患儿应尽早手术.若肠管病变严重，应暂行肠造屡术，延期行肠吻合术，可提高治疗效果匹。

我们认为，对于存在腹部外科并发症的患儿，应严密观察患儿病情变化，一旦手术指征明确，尽早手术。通过对本组病例诊治过程综合分析，我们总结出以下体会:①详细询问病史，如食物、药物过敏史或前驱“上呼吸道感染”史;②仔细查体，除了注意腹部体征外.全面细致的皮肤检查也较为重要;③出现以下情况，可考虑手术治疗:腹膜刺激征，病情加重，超声探及腹腔积液的患儿;腹部X线立位平片不隔下游离气体或完全肠梗阻的患儿;腹胀进行性加重，肠蠕动逐渐减弱或消失，不能排除肠坏死、肠穿孔或腹膜炎的患儿;持续血便，红细胞计数进行性下降，保守治疗无效的患儿;B超或钡剂灌肠提示肠套叠征象的患儿;诊断性腹腔穿刺抽出不凝血液、混浊腹水或肠内容物的患儿;④对于单纯腹膜炎或消化道出血的患儿，应尽可能采取保守治疗;⑤合理饮食，避免受凉或接触易感因素，防止复发。糖皮质激素可以有效控制HSP的消化道症状，但同时应严格掌握其剂量，大剂量糖皮质激素有加重消化道出血的风险，一也是肠穿孔的诱因之一。

接受手术治疗的患儿也可考虑应用糖皮质激素，以缓解症状，但行肠吻合术的患儿，术后应尽可能避免使用糖皮质激素，以免发生肠吻合口屡;对于病情较重的患儿，可考虑应用丙种免疫球蛋白代替糖皮质激素，同样可取得较好的治疗效果。我们临床观察还发现，经手术治疗的患儿术后虽未应用糖皮质激素，但临床症状亦在短期内明显好转，其原因尚不明确。由于缺乏特异性的实验室指标，腹型过敏型紫厕及其腹部外科并发症与外科急腹症在临床上早期鉴别存在一定难度，大多时候主要依靠皮疹进行鉴别。在临床诊治过程中，当遇到表现为不明原因的腹痛、便血的患儿，应考虑到HSY的可能对于此类患儿应在详细一r解过腹型过敏性紫癫病变特点的基础上洋细询问患儿病史，仔细全面查体，尽可能早期明确诊断，避免因误诊而进行不必要的手术。一旦手术指征明确，应尽早手术，以防延误病情，并能明显改善患儿的预后。

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