高血压心脏重塑的药物选择
发表时间：2012-01-10 浏览次数：391次
作者：杨万根,陈秀丽 作者单位：陕西省商洛市商州区白杨店镇卫生院内科 726006
【摘要】 目的 对高血压心脏重塑的阐述，说明防止和逆转心脏重塑的重要性和必要性。方法：具体阐述高血压心脏重塑的药物选择。结果：通过药物对心脏重塑的干预来改善患者的生理功能。
【关键词】 高血压,心脏重塑,逆转
“2009世界高血压大会”新闻发布会上，世界高血压联盟秘书长Arun chockalingam教授传达的WHO(世界卫生组织)最新公告示：“预计2025年全球高血压患者将增加50%，且多集中在发展中国家”。
这不是耸人听闻，众多与会专家指出，根据现阶段中国高血压流行趋势和发病现状，未来15年间，中国高血压患者增长速度会更快，预计2025年中国高血压患者将增至5亿。
据2009年初的不完全统计显示，我国高血压患者已经增加至2亿人，比2002年第四次全国营养与健康调查报告显示的我国高血压患者增加了近30%。
中国医学科学院北京阜外心血管病医院王文教授指出，高血压是引发心脑血管病疾病的重要危险因素。近年来，脑卒中、心脏病的发生率和死亡率居高不下，心脑血管疾病死亡率已位居总死亡原因的首位。在我国每年死于心脑血管疾病的300万人中，50%—60%的死亡原因与高血压有关。
高血压不仅可引起动脉壁肥厚，管腔变窄和硬化，而且可促进血小板和脂质沉积于血管壁导致血管闭塞。心脏是高血压主要受累的靶器官，长期血压升高可引起左心室肥厚。早期心腔可不扩大，主要引起舒张功能不全;继之可引起心腔离心性肥厚和扩大，不仅可引起心力衰竭;且易诱发心律失常，冠状动脉粥样硬化和冠心病。
高血压病常伴有脂肪和糖代谢紊乱，以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变，即器官重塑。
心脏适当肥厚，扩大通过代偿机制，使心输出量满足机体需要。但是致病因素持续存在发展，循环内分泌和心脏组织自分泌， 旁分泌的持续激活，心脏肥厚使心脏能量耗竭，心肌细胞数量减少，心肌细胞组成的质的变化，致心肌细胞寿命缩短，即通过充分代偿仍不能维持足够心输出量。
心室重塑时心肌细胞增大，同时伴有心肌细胞凋亡。正常情况下，根据Frank—starling定律，心肌收缩力增强，心输出量增加。在心功能不全的的代偿期，Frank—starling机制的作用已达最大限度，肌节伸展到最佳水平，分子水平表现为肌原纤维的粗丝和细丝之间达到最佳重叠位置，此时肌节长度一般超过22um，如果心室的容量负荷持续增加，肌节伸展超过其代偿的最大限度，则心室扩展和增大。根据Laplace公式，左心室的张力和左心室内压力、左心室半径成正比，和左心室的厚度成反比。心功能不全后负荷过重较长时间作用于心肌时，心肌纤维体积增大，心脏肌层增厚，重量增加。早期心室肥厚是适应性的，具有一定的代偿作用。但是，心肌肥厚也有许多不利的影响：①肥厚的心肌间质中结缔组织增多，心脏的顺应性降低;②冠状动脉血流储备功能受损;③室性心律失常增加;④收缩功能减退;⑤心肌肥厚时，心肌细胞的β受体密度下降，对儿茶酚胺的反应性减弱。
虽然已有研究表明，“收缩压降低10mmHg或是舒张压降低5mmHg卒中和冠心病风险可分别降低40%及20%”。但是靶器官的保护仍不能忽视。
心室重塑：不仅影响收缩功能，也可导致舒张功能障碍。
降压与保护靶器官并重，降压虽然重要。但对靶器官的保护也同样重要。目前认为，降低血压是保护靶器官的先决条件，不能有效降压，就不能很好地保护靶器官。当然，在条件允许的情况下，应选择对靶器官有保护作用的降压。
已经证实阻断交感神经系统和肾素—血管紧张素——醛固酮系统激活的药物如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂，螺内脂等，长期使用可阻止心肌重塑，具有降低死亡率和改善预后的作用。早期使用可起到预防作用。
自1906年德国人提出选择性钙拮抗剂的药理学概念以来，三种化学结构完全不同的选择性钙拮抗剂二氢吡啶类(硝苯地平)、苯烷胺类(维拉帕米)、苯噻氮唑类(地尔硫卓)进入临床使用已20年。这三类药物基本作用均为抑制钙进入细胞内，仅作用部位有所侧重而不同。
钙拮抗剂不但逆转左室肥厚，而且可明显增加左室松驰速率和舒张早期充盈，被称为正性松驰剂。
近年有研究证明，长期使用二氢吡啶类钙拮抗剂可逆转高血压患者的心肌肥厚，对缺血心肌也有保护作用。硝苯地平缓释片是第一个被证实可减少心脑血管事件的长效钙拮抗剂。螺内酯(安体舒通)醛固酮拮抗剂，通过肾素-血管紧张素醛固酮系统，抑制心肌肥厚，改善心脏重塑。β受体阻滞适用于冠心病伴活动性心肌缺血患者，可改善舒张功能，逆转左室肥厚。
β受体阻滞第三代卡维地洛为非选择性，其有血管舒张的附加特性，具有中等度的α受体拮抗作用，故有舒张血管作用，其代谢产物有明显的抗氧化特性。使用β受体阻滞剂起始会立即产生负性变时、变力作用，而心室功能改善发生较晚，治疗一个月后心室功能及重塑效应始能改善。实验表明，对实验动物如高血压鼠饲以含卡维地洛食物，10周后显著减低左室壁肥厚和阻力血管中层增厚，同时伴有动脉血压降低。卡维地洛的这种抗细胞增殖作用，是由于其具有浓度依赖性抑制血管平滑肌细胞刺激增殖各种生长因子和有丝分裂原(如凝血酶、血管紧张素、内皮素-1、FGF、PDGF或血清)所致。
使用β阻滞剂时必须注意患者有无禁忌症，禁用于患有支气管痉孪性疾病或有症状的心动过缓，心率<60次/分或≥Ⅱ度房室传导阻滞者。
逆转左室肥厚可改善舒张功能以ACEI最佳。ACEI能降低过高的交感张力，降低心脏后负荷，改善心肌顺应性，并具有显著的逆转左室肥厚的作用。
ACE抑制剂能延缓心室重塑，阻止心室扩大的发展，除非有禁忌症或不能耐受，均需无限期的终生应用，治疗宜从小量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善来调整剂量。
ACEI经许多大型临床应用证实，不仅能缓解心衰症状，且可降低心衰患者病死率和改善预后，在心衰I、Ⅱ级的预防中发挥积极作用，不仅能降压，减轻心脏病前后负荷，更重要的是逆转心室肥厚，防止心室重塑，逆转心衰病理过程，此外，还能抑制醛固酮的产生，改善水钠平衡，防止血管中层肥厚，对肾脏也有保护作用。但明显肾动脉硬化，双侧肾动脉狭窄和妊娠者禁用。
ACEI可逆转高血压患者的心脏肥厚，改善血压正常的冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病和心力衰竭患者的内皮功能异常。
总之，早期选择适合，有效，且能保护心脏靶器官的降压药，是预防和逆转心室重塑的根本措施。
