Bernese骨盆三联截骨术治疗大龄DDH与DDH残留畸形

发育性髓关节脱位(developmental dysplasia of the hip,DDH)是小儿骨科最常见的髓部疾患之一，早期筛查、治疗的患儿能恢复良好阳习。但是，目前国内仅有少数大城市能够开展早期筛查工作。临床上还是能经常见到大龄DDH以及DDH治疗后残留畸形的病例，因其治疗效果不佳、并发症较多，手术方法尚不能统一。我们采用Bernese骨盆三联截骨术治疗大龄DDH和DDH残留畸形共29例33髓，现将初步随访结果报道如下。

资料与方法

一、临床资料2010年11月至2011年11月间我科共采用Bernese骨盆三联截骨术治疗大龄DDH和DDH残留畸形29例33髓，其中8例同时行切开复位和/或股骨短缩旋转截骨术。11例(13髓)为大龄DDH,未曾接受任何治疗，男5例，女6例，年龄7-}-15岁，平均11.2岁;按照Tonni:分级标准，工级8髓,II级2髓、I}级2髓、I}级1髓。18例((20髓)为DDH治疗后残留畸形，男3例、女15例，年龄3-}-16岁，平均7.3岁;11例(13髓)曾行保守治疗(石膏/支架).7例((7髓)曾行切开复位+骨盆截骨/股骨截骨术;按照Tonni、分级标准，I级15髓,II级5髓，其中7合并股骨头坏死。

二、手术方法基础+硬膜外麻醉成功后，常规导尿。患儿取健侧卧位，患肢及髓部常规消毒铺巾。根据脱位程度及前倾角大小决定是否行髓关节切开复位和股骨近端短缩旋转截骨术，达到髓关节同心复位之后再行Bernese骨盆三联截骨术。Bernese骨盆三联截骨采用以下步骤进行:取坐骨结节纵行切口长约4 cm，逐层暴露坐骨结节，向近端剥离骨膜显露坐骨上支，尽量靠近髓臼下端予以骨膜下截断(图1>;取骼部比基尼切口长10-15 cm，沿阔筋膜张肌、缝匠肌间隙逐层分离，注意保护股外侧皮神经，暴露骼腰肌，向内侧牵拉至显露骼耻隆起，尽量靠近n}臼骨膜下截断耻骨(图2);剥离骼骨外板骨膜至显露坐骨大切迹。剥离骼骨内板骨膜至显露弓状线，先行骼骨外板截骨，截骨线起自骼前上下棘之间，向后上延伸至髓臼上缘中点正上方，然后向后下折向坐骨大切迹，截骨线呈倒工、形，夹角约1350(图3)，然后行骼骨内板截骨，截骨线与外板相对应，以另一较宽骨刀沿截骨线截断内外板之间的骨松质，并将坐骨大切迹和弓状线之间髓臼内上方的骨皮质完全截断，同时注意保护Y形软骨，最后将截骨远端尽量向前向下移位，3枚2.5 mm克氏针直视下交叉固定;被动活动髓关节截骨处稳定，C臂机透视示股骨头覆盖良好，截骨满意。清点纱布，逐层缝合伤口，无菌辅料包扎。患肢髓人字石膏固定。

三、术后处理术后6周拆除石膏开始床上功能锻炼，术后3个月下地活动。之后每3-}-6个月复查1次，术后6个月一1年拔除克氏针一。

四、结果评价与统计学处理

临床评估采用Mckay髓关节功能评分，影像学评价采用Severin X线评分标准，同时测量臼头指数(acetabular head inedx,AHD，SPSS11.5行配对:检验对比手术前后AHI变化。结果2O例(30髓,91 0o)患儿得到随访，随访时间为7一20个月，平均14个月。按照McKay评分标准，髓关节功能优、良、中、差分别为17髓C570o),9髓<300a),1髓(300),3髓(1000)。按照Severin评分标准，X线片结果优、良、差分别为15髓(5000),12髓<4000),3髓<1000)o AH工术前平均(44士21)00，术后平均(85士22)%，较术前升高，有统计学意义(t=7.053,PLO.00)。另外，4例患儿发生钉尾痛，1例发生局部皮肤溃破，拔钉后症状均很快消失。典型病例见图4-}-6 0讨论DDH的治疗依据年龄不同存在很多差异，年龄越大，方法越复杂.而效果越不好。

能够获得早期治疗的患儿年长后也可能存在残留畸形，如股骨头坏死、再脱位、残余髓臼发育不良等，常需要再次手术治疗。大龄DDH及DDH残留畸形的治疗对小儿骨科医师来说的确是个挑战困。恢复髓关节正常的解剖结构以及最大限度的保留nu关节的功能是治疗的主要目的。随着患儿年龄的增大，DDH所带来的病理改变常不能靠单一的截骨来实现，在这种情况下，骨盆三联截骨往往是较好的选择，具体的截骨方法多种多样，如LeCoeur}Hopf}Carlioz,Steel,Tonnis等，差别主要体现在坐骨的截骨位置不同。

骨盆三联截骨通过髓臼旋转改变ln}臼方向从而增加股骨头的覆盖，截骨线越靠近髓臼，截骨远端受到骸结节韧带和髓棘韧带的限制就越小，从而获得最大程度的旋转。Bernese骨盆只联截骨术由瑞士伯尔尼小儿骨科专家Teddy Slongo首先提出，受启发于Ganz髓臼周围截骨术，后者常被用来治疗Y形软骨已经闭合的青少年和成人髓臼发育不良，其优点是不但截骨线靠近髓臼，使髓臼获得了最大程度的旋转以增加股骨头覆盖，而且保留了骨盆后侧柱的完整性，文献报道临床效果良好匕1川3}匕1川3eso Bernese骨盆二联截骨术用来治疗Y形软骨尚未闭合的DDH患儿.其骼骨截骨方式与CTanz截骨相似.不同之处在于必须在Y形软骨近端截断坐骨大切迹和弓状线之间髓臼内侧的骨皮质，另外，耻骨和坐骨均需完全截断因此，Bernese联截骨具有Ganz髓臼周围截骨的优点，截骨线尽量靠近髓臼能最大限度的改善股骨头覆盖，倒L形的骼骨截骨还能使截骨后的髓臼更加容易固定。本组26例(3()髓)患儿术后平均随访时问为14个月，按照McKay临床评分标准和Severin影像学评分标准，短期临床效果良好。因为本组大部分患儿脱位程度为Tonnis I级，手术的主要目的是为了改善股骨头覆盖，所以增加AHI这一评价指标，结果进一步表明Bernese骨盆只联截骨在纠正AH工方面短期效果良好。

本组中，例(<10髓)患儿年龄相对较小(3-5岁)，其中4髓曾行切开复位+骨盆截骨/股骨截骨术，另外6髓曾行保守治疗，共同特点是股骨头相对增大，髓臼短小且方向异常，头臼不匹配。因为髓臼短小且方向异常，所以不能采用改变髓臼容积的术式，如Delta和Pemberton;因为股骨头相对增大，头臼不匹配，Salter骨盆截骨也难以达到改善覆盖的目的。因此，我们选择了Bernese骨盆三联截骨术，结果除1例患儿失访外，其他均取得了优良效果，表明该术式可以用来治疗3-5岁的DDH残留畸形。本组4例患儿发生钉尾痛，1例发生局部皮肤溃破，均由自骼前下棘向骼骨翼方向固定的克氏针钉尾刺激所致.拔除克氏针后症状很快消失。2例效果不甚理想，Mckay评分以及Severin评分均为差，回顾分析发现此2例的坐骨均未完全截断，导致髓臼以坐骨为中轴造成旋转，髓臼向后倾斜，远端移位方向未能与骼骨，翼保持一致，股骨头后方覆盖不良，负重后发生后脱位。

因此术中确定坐骨、耻骨是否完全截断、远端移位方向保持与近端骼骨翼一致非常重要。1例12岁大龄DDH为TonnisW级，随访中X线片示复位良好，但关节活动明显受限，提示对于脱位程度高的大龄DDH，应注意术后关节功能的康复。总之，Bernese骨盆丫联截骨术在治疗大龄DHH以及DDH残留畸形中短期临床效果良好，但是本组病例还较少.随访时间尚短，其远期效果尚需进一步随访来确定。

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