产前诊断的无症状性胆总管囊肿手术时机的探讨

随着产前超声检查的运用，越来越多的无症状性胆总管囊肿在胎儿期即被诊断出来。这些婴儿因为面临如胆管炎、囊肿破裂、喂养困难或者因为囊肿压迫肠管或胃导致呕吐等潜在风险，更有甚者，长时期胆汁淤积可能导致肝硬化以及门脉高压症，因此需要一套合理的治疗方案。虽然梗阻性黄疽及囊肿增大已被视为早期手术适应证，然而确切的治疗时机，特别对于无症状的新生儿，仍然无法明确。对此，我们设立了一项前瞻性随机对照研究，来明确产前诊断的无症状性胆总管囊肿患儿的最佳手术时机

资料与方法

一、一般资料

将我院2003年至2011年间产前诊断的h8例胆总管囊肿或囊肿型胆道闭锁患儿在出生前数字随机分为2组:①早期手术组(34例)，即出生后1个月内接受根治性手术;②晚期手术组(34例)，即出生1个月后再接受手术治疗。我们将无症状性患儿定义为在新生儿期不表现相应症状的患儿，这些临床症状包括黄疽、陶土样便、呕吐、腹胀、持续哭闹以及难以安抚。早期手术组中18例患儿(胆总管囊肿17例，囊肿型胆道闭锁1例)及晚期手术组中的14例患儿(胆J急管囊肿12例，囊肿型胆道闭锁2例)，因为在新生儿期表现出临床症状而退出了研究。本研究通过首都儿科研究所伦理委员会的批准，并得到患儿家长的同意。患儿围手术期的检查项目包括:腹部超声、磁共振胰胆管造影及术中胆道造影。

二、手术方法所有患儿均采用腹腔镜全囊肿切除并Roux-en-Y肝管空肠吻合术的术式，并由我中心同一名经验丰富的高级职称医师主刀川。其肝内胆管的处理同肝内胆管扩张的方法一致，纠正狭窄，并冲洗清除泥沙状结石。因为所有患儿术中胆道造影均提示胆总管远端狭窄，故胆总管残端均不结扎。

至此，腹腔镜下肝总管空肠端一侧吻合术完成。术中还将进行肝脏活检，标本用福尔马林固定并通过HE法染色，其肝脏纤维化等级采用新犬山分类法划分:1级(门脉区域纤维性扩大;2级(纤维性架桥形成);3级(伴有小叶偏斜的纤维性架桥形成);

三、术后随访所有患儿在术后1,3,6,12个月随访一次，并且之后每h个月随访一次。每次随访内容均包括体格检查、腹部B超及肝脏功能检查。我们将分别对不同手术年龄及不同产前确诊胎龄患儿的手术持续时间、术后住院时间、术后留置引流时间、术后并发症、围手术期超声检查和化验结果进行对比。

四、统计学处理数据采用SPSS 13.0软件进行分析。采用Mann-Whitney U检验分析不同时期手术的患儿的实验室结果、手术持续时间、术后住院时间、术后排便时间及术后恢复正常饮食时间。采用Kruskal-Walks检验来分析不同胎龄时被诊断出胆总管囊肿患儿的实验室结果。采用x}检验来分析不同时期手术患儿囊肿炎症及囊肿与周围组织粘连的发病率，以及分别对不同手术年龄及不同产前确诊胎龄患儿的病理结果进行分析。采用Wilcoxon符号秩检验来分析不同手术时期患儿围手术期的实验室检查结果。PGO.05被认为差异具有统计学意义。

结果

晚期手术组患儿4级肝脏纤维化的发病率显著高于早期手术组的患儿(表1,P=0.03)。晚期手术组患儿均表现出中一重度的炎症以及相关的进一步病理变化，与此明显相对的是，早期手术组患儿仅表现出轻度炎症且无相关病理改变(表1,PG0.01).早期手术组中3级肝脏纤维化患儿及肝硬化患儿均在妊娠4}-5个月时即被诊断出来，这意味着肝脏损害可能在新生儿甚至胎儿时期就已经出现。肝脏功能检测结果显示晚期手术组患儿谷草转氨酶CAST)及y_谷氨酞转移酶(GGT)的上升程度明显高于早期手术组患儿(图1，中位数73.3 U/L比61.2 U/L,P=0.02)。早期手术组患儿血清胆红素水平均保持在正常水平(中位数5.7}mol/L)，而晚期手术组中在新生儿期后表现出症状的患儿中这个指标则有轻微的升高(中位数22.0}mol/L)，但是没有达到临床上黄疽的标准(血清胆红素>34 umol/L)。两组患儿术后肝功能均有明显改善(图2)。

早期手术组患儿的谷丙转氨酶、谷草转氨酶和y_谷氨酞转移酶指标在术后3个月均已恢复正常，晚期手术组患儿则直到术后6个月方恢复正常。而16例3^-4级肝脏纤维化的患儿中，6例(37.500)在术后6个月内肝功能一直没有恢复正常;4例(2500)患儿术后1年的B超资料仍然显示肝硬化的征象(肝脏回声增强及紊乱)以及门脉高压症(脾肿大);当然，这些较为异常的患儿均在晚期手术组。所有患儿中，16例(44.4 0 o)因合并肝总管狭窄或肝内胆管扩张需要手术矫正，24例(66.7 0 o)在出生时通过B超发现泥砂状结石。发生严重囊肿炎症的患儿在早期手术组中占31.30oC5/16)，在晚期手术组中占70 0 o C 14/20,P=0.02)。

同样，囊肿与周围组织致密粘连的病例仅见于晚期手术组患儿(占3500)中，早期手术组患儿中没有发现粘连(PGO.01)o两组患儿平均手术持续时间、术后住院时间、术后留置引流时间和术后恢复完全饮食的时间的比较见表2，差异无统计学意义(PLO.05)，两组患儿术后均未输血，其吻合口直径在1.0-v 1.4 cm之间。中位随访时间为36个月，所有患儿无死亡，以及胆漏、吻合口狭窄、胆管炎、结石形成、胰屡或胰腺炎等并发症发生。讨论就以往经验，因为存在技术上的困难和麻醉的风险，胆总管囊肿根治手术常常在患儿3-}-6个月时进行.0}o Suita等指出，新生儿期出现临床症状的胆总管囊肿患儿均会发生肝脏纤维化，其中2500将达到3级，他们中7/8将在新生儿期就发生肝脏纤维化，其发病率及肝脏纤维化等级均显著高于那些在新生儿期后才表现出症状的患儿。Burnweit等发现在产前诊断胆总管囊肿患儿(手术时间为出生后9h}-6个月)中:有60%的患儿在囊肿切除后出现肝脏纤维化(平均年龄为出生后6周)。很多研究均证明产前诊断的胆总管囊肿且合并梗阻的患儿其肝功能恶化速度更快。因此，对于表现出临床症状的胆总管囊肿患儿，外科手术最好在出生后3个月以内进行。O'Neill等川则通过对出生后2周内的胆总管囊肿患儿泥砂状结石形成的观察，提出并试行了在患儿出生后2周即进行根治性手术，以避免相关并发症如肝脏纤维化(有时在出生时就已经存在)、囊肿炎症或穿孔的发生。

Lugo-Vicente指出，约50%的先天性胆总管囊肿的新生儿是无症状的。但目前尚没有明确最佳手术时间。目前新生儿胆总管囊肿切除并Roux-en-Y肝管空肠吻合术变为可行且安全的手术周。O'Neill等i_;7曾成功的为出生2周的胆总管囊肿患儿实施了手术。Burnweit等C0-研究指出:手术治疗胆总管囊肿对于婴儿早期甚至是无症状的患儿都是安全且有效的。手术中吻合口的相关并发症，如吻合口屡或狭窄等，目前也在减少川。我们在积累了大量相关腹腔镜手术经验后，开展了腹腔镜下治疗新生儿胆总管囊肿的手术，并以此进行了一项前瞻性随机研究，以评估产前诊断的无症状性胆总管囊肿的最佳手术时机。由于部分患儿在新生儿期血清胆红素表现为正常或轻微升高，且胆总管囊肿不大，因此不表现出临床症状。这两个因素将掩盖肝脏损害的进程，使得临床医师麻痹大意认为患儿较为安全，选择观察而不是早期外科干预。我们通过肝脏生化检查发现，这些产前被发现的无症状患儿在新生儿期就已经开始出现肝脏功能损害，越晚手术的患儿肝脏功能将更加异常。这一发现符合之前的报道。

日本有报告提出产前诊断的无症状性胆总管囊肿患儿，其门脉区域性纤维化的发生率为33 0 o C3/9-)C'C。最早的广发性肝脏纤维化病例发生于出生后。如果不接受治疗，存在梗阻性黄疽的患儿将面临迅速出现继发肝脏纤维化的风险。曾有报道1例5月龄的患儿出现肝脏衰竭‘lob。在我们的研究中，7500(24/36)的患儿出现了肝脏纤维化，甚至4400<16/36)的患儿达到了3/4级，这个比例要高于之前小样本报道。因此，我们认为推迟手术将可能导致包括:肝细胞损伤、毛细胆管和纤维组织增生、肝脏纤维化和肝硬化等一些相关的后果。有研究认为，肝脏的损伤最终可以逆转一,,。然而在我们的研究中，延迟手术且肝脏纤维化严重的患儿其肝功能的恢复存在明显的延迟。这个结果与一份关于6月龄手术的胆总管囊肿患儿术后3年随访报告一致:这些患儿在术后4个月时脾肿大伴相关性全血细胞减少、大量腹水、低蛋白血症及凝血功能异常等并发症才消失，一般在术后1年以后肝功能才逐渐正常，肝脏纤维化才得到改善(通过肝脏穿刺活检)。此外，在长期随访研究中，台湾曾报道术后17年随访报告有16.7 0 0 02/12)的胆总管囊肿患儿因手术较晚及肝硬化而死亡uz};印度的一份术后10年随访报告中有90oC2/22)的患儿因肝脏衰竭而死亡。尽管外科手术终止了肝脏细胞损伤的进程，但术后并发症发病率及病死率仍然较高;其原因是存在肝硬化的胆总管囊肿患儿肝功能恢复缓慢，肝脏损伤不可逆转或者不能完全逆转。这些临床表现、实验室检查结果及病理改变给我们一个明确提示，为了防止肝脏病变的发展，早期手术是必要的，尤其是那些在妊娠早期即被诊断出来的患儿。另外，我们发现约一半产前诊断的胆总管囊肿患儿存在胆总管狭窄，手术纠正是唯一的治疗途径，推迟手术将加剧如肝内胆管扩张、胆管炎、结石形成、顽固性胆管炎甚至肝脏衰竭等并发症的发生。通过在出生时对患儿进行超声检查，我们还发现产前诊断的胆总管囊肿患儿中约7U%存在胆道泥沙状结石，这点与O'Neill等_7}的研究结果一致。泥砂状结石的积累可能导致各种级别的胆道梗阻甚至胆道系统的自发性穿孔。

早期手术可以有效地避免上述并发症的风险。在围手术期，我们发现囊肿感染和粘连的程度与疾病的持续时间成正比。手术的延迟可能导致炎症的反复发作及更重的粘连，并且为今后的手术带来更大的解剖困难和出血风险。在我们的研究中，对比无症状的患儿，有症状患儿的手术持续时间有少许的延长，可是两者差异无统计学意义。两组患儿手术持续时间、术后住院时间、术后留置引流时间以及术后恢复完全饮食的时间在早期手术组与晚期手术组中无明显差异，两组患儿也未发现术后并发症。

通过我们的实践，发现直径在1.0^"1.4 cm的吻合口能够有效的避免术后狭窄。如果肝管直径不够，我们则进行肝管成形术，也就是将肝管纵向切开后再横向缝合。术后我们随访没有发现吻合口相关并发症。目前我们研究因为随访期较短和缺乏术后肝脏活检资料而存在一定局限性。今后，我们将保证进行长期随访及肝脏穿刺活检来了解3;4级肝脏纤维化患儿的相关并发症及术后肝脏组织学变化。总之，产前诊断的胆总管囊肿患儿是一个面临明确的渐进性肝脏损害的特殊群体。我中心治疗的270例胆总管囊肿患儿中，具有肝硬化组织学特征的患儿72.7%是婴儿。

这个比例与其他报道的67%相吻合，说明婴儿期胆总管囊肿可能与儿童期才形成的胆总管囊肿不是同一种疾病。我们已经发表文章提出儿童胆总管囊肿可能存在两种疾病类型，一种存在胆总管出口狭窄而导致在婴儿期发病;另一种不存在狭窄，但胰胆管合流异常且存在双向回流，常见于较大的儿童厂。婴儿期的患儿中肝脏纤维化的发病率更高，更容易导致肝硬化，他们的肝脏组织学改变与先天性胆道闭锁的患儿相似，文献中曾经建议该型为囊肿型胆道闭锁。因此，产前诊断的胆总管囊肿患儿的治疗策略应该按照胆道闭锁的原则.应当在出生后早期进行手术干预。在新生儿时期进行胆总管囊肿根治性手术是安全可行的，患儿手术持续时间、术后留置引流时间、术后恢复完全饮食时间以及术后并发症的发病率均与在新生儿期之后手术的患儿相差无几。如果吻合口直径足够宽，可以有效避免术后狭窄的并发症。所以，早期手术有如下优点:①防止进一步的肝脏损害，尤其是在妊娠早期被确诊胆总管囊肿的患儿;②有利于肝脏功能的完全恢复;③纠正胆总管狭窄这一产前诊断胆总管囊肿患儿的常见并发症;④达到早期清除泥砂状结石的目的，并因此有效避免完全性胆道梗阻及自发性穿孔;⑤较轻的粘连可以降低损伤血管和周围组织的风险。因此，我们主张在出生后1个月内对产前诊断的胆总管囊肿患儿进行根治性手术。

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