小儿肝脏巨大肿瘤精准切除30例分析

精准肝切除是以肝脏解剖学、生理学、病理学的深人发展为理论基础，以解剖性肝段切除为技术平台，应用先进的影像学技术和术中导航，实现“精准”的处理肝脏血管、胆管，彻底切除病灶并保留足够的功能性残留肝脏体积。最大限度的减轻患儿的创伤，为患儿术后顺利恢复创造最佳条件。虽然小儿肝脏肿瘤较成人少见，但小儿生理机能未发育完善，血容量少，耐受性差。传统的肝脏切除创伤大，风险高，对小儿巨大肝肿瘤常常束手无策。随着医疗技术的不断发展和更新，新的肝脏外科理论与技术已广泛地应用于肝脏疾病的诊治中，使小儿巨大肝肿瘤的切除率大大提高，肝切除术的并发症和病死率明显下降。本文拟对我外科2009年1月至2012年2月间开展的30例小儿巨大肝肿瘤精准切除进行总结，同时将治疗效果与既往传统方法小儿巨大肝肿瘤切除作一比较。

资料与方法

一、一般资料

精准肝切除组男17例，女13例，年龄2个月一14岁，平均((5.04士3.50)岁。其中肝母细胞瘤13例，肝脏局灶性增生5例，肝脏海绵状血管瘤3例，肝错构瘤3例，其余6例(包括肝细胞肝癌、肝脏畸胎瘤、肝脏炎性假瘤、肝脏血管肉瘤、低分化神经内分泌肿瘤、炎性肌纤维母细胞性肿瘤各1例)。实施右半肝切除18例，左半肝切除8例，扩大右半肝或左半肝切除4例。同时选取我院2006年1月至2009年1月实施传统方法切除的小儿巨大肝肿瘤25例作为对照组，其中男13例.女12例。年龄5个月一14岁，平均(6.60士3.56)岁。两组疾病谱类似，实施右半肝切除13例，左半肝切除9例.扩大右半肝或左半肝切除3例。

二、术前评估精准肝切除组患儿术前评估主要包括全身状况评估、肝脏功能评估及肝脏影像学评估。肝脏功能评估主要采用Child-Pugh分级和肝脏储备功能。所有患儿术前行腹部螺旋CT或磁共振检查，仔细评估肝脏肿瘤的部位、数目、肿瘤生物学特性(包膜完整性、卫星灶、肝内外转移)及与周围重要血管和胆管的关系等(图1,2>。部分复杂病例应用肝脏CT影像分析系统进行了三维重建，全方位的观察肝脏血管的解剖与变异、肝脏肿瘤与血管的关系及拟切断的重要血管结构等，并在肝脏三维模型上计算出全肝体积、肿瘤体积、拟切除肝脏体积、剩余肝脏体积及其与标准化全肝体积的比值(RSI_VR>o传统肝切除组患儿术前评估主要包括全身状况评估、肝脏Child-Pugh分级和腹部常规增强CT或磁共振检查。

三、手术方法两组病例采用右上腹肋缘下斜切口或双肋缘下切口。大部分病例采用常规方法游离肝脏，但对于部分巨大肝肿瘤，或肿瘤浸润邻近组织结构(如腹后壁、横隔、右侧肾上腺等)，使游离、翻起肝脏困难，或游离翻转肝脏可引起肝蒂扭转导致对侧肝脏缺血时，我们采取前人路法肝切除技术。但是前入路肝切除术也存在一定的风险和缺点，特别是在分离肝实质的过程中损伤肝静脉造成大出血，往往出血凶猛。本研究仅有5例精准肝切除患儿采用此法。切肝前首先进行第一肝门的处理(图3)，传统肝切除主要使用Pringle's法肝门阻断。精准肝切除应用选择性半肝血流阻断，共有21例使用了该法.其余病例仅留置半肝血管阻断带待用。具体方法为显露并钝性分离肝门左右汇合部，穿过8F导尿管，通过紧缩尿管间歇性阻断患侧半肝血流，保留健侧半肝的血流;对于较大中肝叶肿瘤，可进行交替半肝血流阻断，然后分别显露第二、三肝门。切除肝右叶肿瘤时，沿肝后下腔静脉前壁向上仔细分离，结扎肝短静脉及Makuuchi韧带显露右肝静脉的根部。从腔静脉窝处斜向右下方以直角钳小L"探出，绕过一血管阻断带备用。若肿瘤位于左半肝，则将左口于向上翻转，在腔静脉前方分离出肝左、中静脉的共干，绕过阻断带备用。前人路法肝切除时，紧贴尾状叶的后方、下腔静脉前方，沿其中线小L,"向头侧腔静脉陷窝方向分离推进形成隧道，8F导尿管穿过此隧道，向前提拉可协助断肝。传统肝切除采用直角钳勾扎法断肝纽，精准肝切除断肝使用超声吸引刀(CUSA)或水刀结合电凝刀或氢气刀。由浅人深逐渐离断肝脏(图4)。遇见细小管道可用电凝或氢气刀灼凝，2 mm以上管道则需钦夹钳夹或结扎，遇到5 mm以上的管道进行无损伤线缝合。术中应用超声显像协助观察肿瘤与肝脏血管的关系及肝脏血流情况，探查肝脏隐蔽病灶，避免小病灶、卫星病灶的遗漏。

四、统计学处理应用SPSS统计软件进行统计学分析，方差齐时采用t检验，方差不齐时采用校正t检验，PC 0.05为差异有统计学意义。

结果

一、一般临床资料

比较两组患儿年龄、体重、肿瘤直径、Child-Pugh分级及p5}p}l氰绿排泄试验(ICGR15)差异没有统计学意义(表1>。对17例复杂肝肿瘤患儿进行了肝脏三维重建及体积计算，全肝体积平均为(744.5 1 181.6)cm3，拟切除肝体积平均为(329.2士84.4)cm},剩余肝体积平均为(425.3士78.6)cm3,剩余肝脏体积与标准化全肝体积的比值(RSLVR)平均为(56.35 1 6.99)%。

二、术中术后临床指标比较精准切除组平均手术时间及肝血流阻断时间分别为(249.80士68.74)min,(33.07士15.25)min，传统切除组的分别(238.04士89.87)min,(37.6()士12.42)min，差异无统计学意义(P=0.59,P=().24)，其他指标显示小儿巨大肝肿瘤精确切除失血量少、输血量少、肝功能恢复快、住院时间短(表2)0三、术后并发症比较精准肝切除组患儿总体并发症率330oC1川30)低于传统肝切除组患儿76.0 0 o C 19/25)。传统肝切除患儿术后发生肝功能不全3例，予对症支持治疗好转;腹腔出血2例，予以再次手术止血;腹腔感染2例。两组患儿均无死亡;术后均有少数患儿出现轻度胆漏、胸腔积液及肺部感染，给予相应处理后痊愈。(表3)讨论肝脏巨大肿瘤切除需要术者有扎实的肝脏外科基础及丰富的切肝经验，小儿肝脏巨大肿瘤切除更是如此。随着医学、物理学以及计算机科学的深人发展融合，肝脏外科进人了一个以精准为特征的新时代。精准肝切除是追求以最小创伤侵袭和最大肝脏保护获取最佳康复效果为理想目标的一种全新的外科理念和技术体系。精准肝切除术前需对肝脏病变及肝内结构进行详细的影像学定位、评估，对肝脏功能及肝脏储备功能进行仔细的测定，然后应用先进的手术方法及器械精细离断、处理肝断面，有效控制术中出血，确保剩余肝脏结构和功能的完整性实现最大化，最大限度减轻患儿的创伤妇〕。本研究精准肝切除组，我们对患儿的肝脏功能及肝脏储备功能进行了准确的评估，对于复杂的病例还采用了计算机辅助定量分析，包括肿瘤体积、剩余肝体积及其与标准化全肝体积的比值等，从而避免了术后肝功能不全的发生，甚至肝功能衰竭等并发症。同时，本研究也表明术前进行Child-Pugh分级结合p5}噪氰绿排泄试验川可以有效的评估肝脏功能及肝脏储备功能。精准肝切除术还需要术前对肝脏病变及肝内结构进行充分的判断，通常血管评估可采用CT三期扫描及三维重建技术，也可采用只维动态增强磁共振血管成像。还可利用计算机辅助软件分析系统，三维立体显示肝脏血管、胆管的解剖位置及其变异情况，并准确评估相应管道支配区域的肝脏容积。术中超声及超声造影可在手术中进行实时精确定位，提供详细的解剖信息，帮助手术医师彻底切除病灶。本研究根据患儿具体情况应用了适宜的肝脏影像学检查，对肝脏肿瘤及肝内结构进行了精确的评估。

肝脏外科手术中控制出血一直都是临床上的难题，传统的阻断第一肝门，致全肝缺血、缺氧，加之再灌注损伤，常会出现术后肝功能严重受损，本研究传统肝切除组有3例患儿术后出现了肝功能不全。近年来开展的选择/超选择阻断出人肝血管后解剖性肝切除具有显著的优点三:出血少，肝脏分界清晰，肝功能损害轻，术后恢复快等。半肝血流阻断术操作相对简单，一般不需要解剖肝门及肝十二指肠韧带，安全可靠。本对照研究也证实选择性半肝血流阻断既有效地控制了出血的风险，又避免了健侧肝功能的损害。手术出血量及输血量明显减少，术后肝功能恢复时间及住院时间明显的缩短。同时，先进的手术方法也是精准肝切除技术的重要组成部分。对于肿瘤巨大、肿瘤已侵犯周围组织和器官，常规方法不能游离及某些肝尾状叶或肝门部的肿瘤，前人路法肝切除术二及肝脏悬吊法囚是一种有效、合理的选择。可以减轻肿瘤挤压，减少医源性肿瘤转移;增加了肿瘤切除率;减少术中肝脏反复翻转，减轻了肝实质的缺血，最大程度地保护了残留肝脏的功能。传统切肝因肝断面管系结构显露差，处理常欠满意，易导致术中、术后出血，漏胆，月高下感染等并发症。超声吸引刀(CUSA)或水刀等新技术除去了肝切缘实质肝组织，暴露肝血管、胆管，使术者能从容地在直视下将上述管道逐一结扎，去除了过去盲目钳夹的落后技术，肝叶切除后的断面平坦、整齐，显著的降低了肝切除术的并发症率阵川。

本研究也表明精准肝切除组出血量明显减少，总体并发症率及严重并发症率降低。综上，精准肝切除手术方式和技术方法的选择应服从于精准肝切除的理念，精准肝切除不等于解剖性肝段切除等术式，也不等同于应用超声吸引刀、水刀等先进的设备，而是应根据个体病例的具体情况，选择最佳的手术方式和适宜的技术方法。确定彻底去除目标病灶;设定最佳肝实质分割平面;最大限度地保存预留肝脏的体积、结构和功能;尽可能避免术后并发症的发生，从而使患)L能够以最快的速度恢复。

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