儿童C3肾小球肾炎7例

C}肾小球肾炎，1980年由Ol}lla等}l首先报道，提出肾脏病理特点为单独补体C}沉积。此后，国内外陆续有对于本病的报道。人们认为其是肾小球肾炎的-个亚类或肾小球肾炎的-个特殊类型，直到近期才被Fakhouri等2正式定义。本病的发病机制未明，但随着对补体系统的研究，人们逐渐认识到本病与补体调节异常密切相关，补体旁路相关因子[补体H因子(CFH)、补体工因子(C FI、膜辅助蛋白(MAP),肾炎因子(C3NeF)等」的异常参与本病的发生。对于本病，既往有不少报道，但多为成人患者，且预后较差6，对于儿童患者研究甚少。本研究回顾性分析近5年来在本院行肾活检的7例C,‘肾小球肾炎患儿的临床资料。现报告如下。

1资料与方法

1.1-般资料苏州大学附属儿童医院肾脏科2006年6月至2011年11月行肾穿刺的患儿287例，根据临床表现、实验室检查、肾活检结果筛选出符合条件的患儿7例，均符合肾小球肾炎的诊断「z}，排除SLE、乙型或丙型肝炎病毒感染、过敏性紫瘫、IgA肾病等。

1.2临床观察指标发病诱因，首发表现，伴随症状，尿常规中红细胞及蛋白，24 h尿蛋白定量，血补体C3及C4,AS0,‘肾功能等实验室检查指标。

1.3肾活检原因人院常规治疗2周后，疗效不佳，仍有肉眼血尿、大量蛋白尿，与-般的肾小球肾炎不同，为明确病理类型在彩超引导下行肾活检穿刺术。

1.4病理检查石蜡包埋后连续切片，切片厚度，常规行苏木精-伊红(HE)染色、过磺酸雪夫(PAS)染色、过碘酸六胺银(PASM)染色和Masson三色染色;肾组织免疫荧光染色采用直接法，冷冻切片厚度5 N,m，行IgG,IgA,IgM,C3,C,。和纤维蛋白(Fibrin)染色，观察免疫球蛋白和补体沉积的强度和部位，免疫荧光检查结果按荧光镜下荧光强度分级记为--+++十;电镜主要观察有无电子致密物、基底膜及L皮细胞等。

1.5统计学处理采用SPSS 11.0软件进行数据处理，计量资料以x士、表示，计数资料采用病例数和(或)百分数描述。

2结果

2.1-般资料7例患儿均为男童;年龄4-15岁[(9.8613.80)岁;人院前病程2-8d，均无明显诱因，均为初治患儿。2例患儿的父亲在幼时有“肾病”史，现均无症状，常规体检时尿常规及肾功能无异常。

2.2临床表现以肉眼血尿首发者4例，大量蛋白尿首发者3例;5例伴眼睑水肿;24 h尿蛋白定量增高[(1457.43 1 1047.96)mg]，但未见低蛋白血症及高脂血症;补体C}明显降低「(0.14士0.08)扩L];补体C}均正常;ASO升高者5例;3例出现早期代偿性肾功能不全;1例血压增高结果见表to 

2.3肾脏病理免疫荧光:全部患儿可见补体C;沿系膜区及毛细血管襟呈局灶或弥漫性颗粒状沉积，强度++-+++。光镜:表现为膜增生性肾小球肾炎(MPGN)形态改变4例;表现为系膜增生性肾小球肾炎3例，均为轻、中度系膜增生。5例毛细血管撵开放良好，2例毛细血管襟受压;1例见6个肾小球新月体形成(切片共见17个肾小球)。电镜:均见内皮细胞病变，表现为细胞增生、肿胀、脱落，未见电子致密物及上皮细胞足突融合，见图

2.4疗效及预后本组7例患儿均予常规抗感染、利尿消肿、中成药保肾及抗凝治疗，1例高血压患儿予降压处理。在常规治疗2周后，仍有持续肉眼血尿及大量蛋白尿，为明确病理行肾活检。根据肾活检结果，对于3例病理改变较重者，加用免疫抑制剂治疗，其中2例毛细血管管腔阻塞者分别予雷公藤总普、甲泼尼龙冲击治疗，另1例伴新月体形成者予甲泼尼龙联合环磷酸胺双冲击治疗。经治疗后，肉眼血尿4-6周消失;大量蛋白尿6-8周消失;血补体C3于8周左右恢复正常。随访2个月-5年，跟踪患者复诊的尿常规、肾功能结果，发现尿常规及肾功能均无明显异常。

3讨论

C3肾小球肾炎近期被认为是-个独立的疾病，定义为免疫荧光见C3沿肾小球系膜及毛细血管撑沉积、不伴其他补体及免疫球蛋白沉积，电镜见肾小球毛细血管襟内皮下和(或)系膜区电子致密物沉积的肾小球肾炎。本研究7例患儿，电镜却均未见致密物沉积，故认为儿童}3肾小球肾炎定义上电镜结果可为阴性。本病需与I型原发性MPGN相鉴别，在临床表现、光镜改变上，二者有相似之处，但后者电镜下特点是系膜区及内皮细胞出现电子致密物沉积，且后者免疫荧光除了显示C3沉积外，还可见,IgG等其他补体成分沉积。此外，急性链球菌感染后肾小球肾炎也可出现血尿、蛋白尿、补体降低等表现，但后者常规抗感染、利尿降压等治疗2周后，血尿、蛋白尿多可缓解，且后者电镜可见典型的上皮下驼峰样改变。本病发病率为1.6%-14.0%，在临床上并不罕见。本研究7例患儿均为男性，考虑本病男性多发，且好发于学龄儿童。起病时表现为急性肾炎综合征，以肉眼血尿或大量蛋白尿为首发表现。5例患儿ASO均高，故可能与链球菌感染关系密切二临床表现有血尿、泡沫尿、眼睑水肿等。实验室检查可见血尿、蛋白尿、低补体C:血症，3例代偿性肾功能不全。组织学改变大部分表现为MPGN，少数表现为系膜增生性肾小球肾炎，组织性改变与Sethi等的报道相似。本病的发病机制尚不明确，本研究认为儿童C:肾小球肾炎与补体旁路调节异常有关。在电镜结果方而，成人均可见致密物沉积，本研究7例患儿均未见电子致密物沉积及仁皮细胞足突融合，但见内皮细胞增生、肿胀、脱落，提示儿童发病通过补体旁路途径直接激活补体C;，造成内皮细胞损害，故血C:明显下降，而参与经典途径的补体成分C、却正常二Sekin。

等也认为，本病发病机制主要与补体旁路系统的先天或后天调节异常相关。循环中旁路过度活化产生不同的C3降解片段，可能沉积于肾小球的不同部位，从而表现为不同的病理表型:沉积在毛细血_管襟，导致MPGN型C3肾小球肾炎或致密物沉积病;沉积在系膜区，导致非MPGN型C3肾小球肾炎。不论补体经典途径还是旁路途径，补体蛋白均首先被活化，其中旁路途径可导致活化的补体蛋白快速扩增，形成补体旁路扩增环，所以，调控旁路途径就可以调控整个补体系统。补体旁路途径中调节因子有C3 NeF，直接稳定补体旁路途径中C3活化复合物，激活补体旁路途径;抑制蛋白有CFH和C Fl，可抑制C1转化酶，抑制补体级联酶促反应。CFH是重要的调节蛋白，当其缺失或突变时，引起补体旁路途径活化，导致C3小球肾炎及非典型性溶血尿毒综合征的发生.认为，CFH的不足还可导致肾脏移植后的C:肾小球肾炎。另外，Mr1P的异常与多种肾脏疾病有关。C,肾小球肾炎的长期预后尚不明确。有报道称随访3年预后好，但Calls Ginesta等认为，随访7年，约30%的患者肾功能减退，最终需代替治疗。Yagi等报道的4例患儿中，10年内预后均好，但指出肾小管损伤是终末期肾病的危险因素。国内报道的5例患儿，随访5个月-4年，预后好。本研究中7例患者，随访2个月-5年，预后均好，提示儿童C3肾小球肾炎短期预后良好。儿童C;肾小球肾炎与成人C,肾小球肾炎临床上有明显区别6,8,16。

临床表现上，儿童患者均为急性肾炎，成人患者多合并肾病综合征。电镜结果上，儿童未见肾小球毛细血管襟内皮下、系膜区电子致密物沉积，成人均可见致密物沉积;疾病预后上，儿童预后均好，成人预后较差。C3肾小球肾炎发病机制与补体旁路调节异常有关，但具体机制不明，本研究为回顾性分析，未能检测CFH等补体相关因子，有待今后重点评估。本病在儿童患者预后良好，但本研究病例数少，随访时间短，需加大样本量及延长随访时间进-步明确。

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