Gore-Tax心外管道治疗先天性心脏病单心室95例临床体会

先天性心脏病单心室的手术治疗包括心内管道和心外管道两种手术方法。心内管道术式采用Gore-Tax卒卜片在右心房内形成内隧道，该术式需主动脉阻断，主动脉开放后可能导致心肌再灌注损伤，术后低心排发生率较高。心外管道术式心脏不停跳，不需主动脉阻断，并且能够提供更符合生理的血流动力学，该术式自1990年应用以来很快成为治疗先天性心脏病单心室的主流方式。Gore-Tax心外管道开窗术于1988年首次被提出，它通过保护性的房水平右向左分流提高术后早期心排血量，同时也引起中低度低氧血症而对患儿生活质量造成不良影响。目前心外管道手术是否行开窗术还存在争论，我们对此进行分析，报道如下。资料与方法1.一般资料:19%年6月至2010年7月德国李比希大学儿童心脏中心(Children'sHeartCenter,Justus-Liebig-UniversityGiessenGermany)共收治先天性心脏病单心室患儿95例，均给予心外管道纠治术治疗。71例行心外管道开窗术(开窗组)，其中58例术前高风险患儿术中行开窗术，13例因术后低心排行介人开窗术;余24例未行心外管道开窗术(非开窗组)。2.方法:所有患儿心外管道术前均行分期手术。术中心脏不停跳，如需扩大房间隔缺损，则在短暂的心室颤动下完成。根据患儿体质量及身高，采用直径19或20mmGore-Tax去环管道82例，15-17mm13例。管道侧开窗直径4一5mm。术后常规抗凝。观察两组患儿的术后引流时间和平均肺动脉压、血氧饱和度，以及术后血栓、心律失常的发生率和病死率。3.统计学分析:应用SPSS10.0统计学软件，计量资料的正态性检验采用Kolomogorov-Sirnov检验，成正态分布的采用x土￡表示，组间比较采用Student'st检验和Mann-WhitneyU检验;计数资料的比较采用扩检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。结果1.一般资料的比较:见表1.2.手术治疗情况比较:开窗组无死亡;非开窗组死亡3例。开窗组术后胸腔引流时间平均(10.0土3.2)d，非开窗组平均(14.2士2.3)d，差异有统计学意义(P=0.016);开窗组术后平均肺动脉压(13.212.8)mmHg(1mmHg=0.133kPa)，非开窗组(15.1士3.4)mmHg，差异有统计学意义(P=0.017);开窗组及非开窗组术后血氧饱和度[(90.3士4.0)%,(91.7士5.2)%」、术后血栓[11.3%(s171),12.5%(3124)」及心律失常发生率[18.3%(13171>,20.8%(s124)」比较差异均无统计学意义(P均>o.05>071例患者中23例于开窗术后平均20个月介人关闭窗口，术后血氧饱和度增加。开窗组左心室型单心室44例患儿平均胸腔引流时间为(7.2士2.1)a，右心室型单心室27例为(15.313.5)d，差异有统计学意义(P=0.013)。讨论心内管道及心外管道两种手术方法在术后病死率、住院时间和术后血流动力学评估等方面基本相同。对于心内管道术后是否存在较高心律失常发生率有不同看法。但是考虑到心外管道术前的一期手术为双向Glenn而不是需要心脏停跳的112Fontan手术，所以心外管道术式有一定的优势，特别是在降低术后心律失常发生率方面可能更有优势。有学者报道由于心外管道术后右心房压较低，故房性心律失常发生率较低。心外管道术式的其他优点还包括术中心脏不停跳、体外循环时间较短和更符合血流动力学的需要。所以目前除非一些患儿必须应用心内管道术式(如较低体质量的患儿)，我们常规开展的是心外管道术式。开窗术于1988年首次被提出，这种方法通过保护性的房水平右向左分流增加了术后早期心排量，提高了高危患儿的术后早期生存率。开窗术主要适用于术前伴有左心功能不全或左心发育不良、房室瓣返流、肺动脉平均压)18mmHg、肺血管阻力)4woods'Lnit、心室流出道梗阻、Fontan循环衰竭以及合并}X%olf-Parkinson-white综合征的单心室患儿。心外管道术后有可能形成血栓，从理论上说，行开窗术的患儿更易形成血栓。但两组患儿术后血栓发生率差异无统计学意义(P=0.058)，这提示术后有效的抗凝方案更重要。比较两组患儿术后胸液引流时间可以看出开窗术可以增加心室前负荷从而增加心排量，增加氧运输，减低体静脉压和减少胸腔积液引流时间(P=0.016)。一般认为开窗术由于形成右向左分流，造成术后低到中度低氧血症。但两组患儿术后经皮血氧饱和度差异无统计学意义(P=0.055)，考虑可能是以上提到的原因使未开窗组患儿术后胸腔积液持续时间较长，影响了该组患儿肺部氧合。有两个问题需要进一步探讨:(1)每个行心外管道术的患儿常规行开窗术还是根据患儿的具体情况而定，(2)窗口在术后一直开放还是择期关闭。对患儿是否常规行开窗术一直存在争议[1z],Thompso。等[13〕于1999年首先对开窗术提出质疑，他认为开窗术不但使患儿血氧饱和度下降，而且使患儿面临其他潜在的风险，如持续存在的右向左分流以及关闭窗口所承担的风险和所需费用。Lemler等认为尽管开窗对患儿有益，但无需给每例患儿常规行开窗术。Schreiber等则对管道直径〕18mm的患儿不行开窗术。本组95例患儿中，58例术前高危患儿术中行开窗术;37例术前非高危患儿术中未行开窗术，其中13例(13/37)由于术后低心排而急诊行介人开窗术。开窗组较非开窗组术后肺动脉压降低，这是术后反映血流动力学是否良好的常用指标，术后肺动脉压较低一般提示早期预后良好。13例由于术后低心排而急诊行介人开窗术的患儿恢复良好。有学者认为术中没有行开窗术是术后低心排的惟一危险因素。在他们的报道中，行开窗术的患儿胸腔积液引流时间明显短于未行开窗的患儿，与本组结果一致。Kopf等[17〕发现术前有高危因素的患儿术中行开窗术后明显受益。比较本组患儿，即使那些被认为术后效果不好的右心室型单心室，由于术中应用开窗术，术后病死率仍较低。窗口长期存在所引起的慢性右向左分流以及血栓形成等一系列问题一直备受关注。另外，低氧血症还可引起患儿术后运动能力下降和生活质量下降。有学者报道有84%的患儿窗口在术后1年已自行关闭，只有直径4mm的窗口不能自行关闭。据我们随访，开窗组13例(13/71)患儿窗口自行关闭，23例患儿(23/71)术后平均20个月行窗口介人关闭术，窗口介入关闭术后，肺动脉压无明显变化，但血氧饱和度明显上升，患儿运动耐受能力增加。Gore-Tax心外管道术式治疗先天性心脏病单心室安全、有效;心外管道通过开窗术增加了左心室的心输出量，从而降低了术后早期病死率。开窗术导致的右向左分流不会引起术后病死率的增加。如果术后血流动力学平稳，可以通过介人关闭窗孔以改善血氧饱和度，提高患儿对活动的耐受能力。参考文献程伟伟,刘晋萍,姚建民. 先天性心脏病合并肺动脉高压要幼儿深低温停循环术后循环内皮祖细胞水平的变化[J].中国循证心血管医学杂志,2011,(05):344-346,350.doi:10.3969/j.issn.1674-4055.2011.05.004.任建立,姚建民,程伟伟. 不同微创技术在继发孔房间隔缺损治疗中的应用[J].中国循证心血管医学杂志,2011,(02):97-100.doi:10.3969/j.issn.1674-4055.2011.02.005.Jacobs ML,Norwood WI Jr. Fontan operation:influence of modifications on morbidity and mortality[J].Annals of Thoracic Surgery,1994,(04):945-951.Gaynor JW,Bridges ND,Cohen MI. Predictors of outcome after the Fontan operation:is hypoplastic left heart syndrome still a risk factor[J].Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,2002,(02):237-245.Bridges ND,Mayer JE Jr,Lock JE. Effect of baffle fenestration on outcome of the modified Fontan operation[J].Circulation,1992,(06):1762-1769.Hsu DT,Quaegebeur JM,Ing FF. Outcome after the singlestage,nonfenestrated Fonntan procedure[J].Circulation,1997,(9 Suppl):Ⅱ-335-340.Wilson DG,Wisheart JD,Stuart AG. Systemic thromboembolism leading to myocardial infarction and stroke after fenestrated total cavopulmonary cornection[J].British Heart Journal,1995,(05):483-485.王蕊,董建英,刘宇航. 5kg以下低体重要幼儿先天性心脏病围手术期的护理[J].中国循证心血管医学杂志,2011,(05):383-384.doi:10.3969/j.issn.1674-4055.2011.05.019.