血清降钙素原和血浆D-二聚体水平检测在危重症患儿感染时的临床探讨

危重症患儿多存在系统性炎症反应综合征(SIRS),而脓毒症是由感染所诱发的全身性炎性反应,其本身及其诱发的脓毒性休克和多器官功能障碍综合征(MODs)是危重症患儿死亡的主要原因四。而感染和非感染因素均可引起SIRS,临床和传统的实验室指标尚不能鉴别SIRS和不同类型的脓毒症,因而易使危重症患儿的感染和非感染状态难以鉴别,延误准确诊断和正确治疗。据美国统计,小儿严重脓毒症的发病率为0.56‰,以婴儿的发病率最高,病死率为10.3%,有基础疾病患儿病死率上升到12.8%,因此准确的早期诊断感染并给予有效的治疗措施对危重症患儿具有十分重要的临床意义。本研究通过检测危重症患儿血清降钙素原(PCT)和血浆D-二聚体(D-D)水平,探讨PCT和D①在危重症感染患儿中的早期诊断价值。

资料与方法

1临床资料:选择2O10年5月至2012年6月我院收治的危重症患儿202例,男186例,女116例,年龄1个月至14岁。按患儿是否有临床感染分为两组:临床感染组208例,男126例,女眇例,年龄1个月至13岁;临床非感染组%例,男60例,女⒕例,年龄1个月至14岁。两组性别构成、年龄比较差异无统计学意义(P>0.O5),具有可比性。临床感染组患儿需存在已证实(阳性培养、组织染色等)的细菌感染,或符合以下5项中至少2项:外周血WBC≥12×10‰或<5×100/L;中心温度)38.5℃或<36.0℃.临床发现体内存在化脓性感染灶;胸部Ⅹ线片示持续性肺炎;临床症状(爆发性紫癜等)高度怀疑感染,开始或已维持抗生素治疗。临床感染组中泓例符合各危重感染的诊断标准:重症肺炎21例,重症肺炎并感染性休克19例,败血症27例,败血症伴MODs17例。

2.检测指标:所有患儿人院24h内空腹抽取静脉血送检。血清PCT检测:采用固相免疫色谱法(PCT-Q检测试剂卡由德国柏林BRAHAMs公司提供)测定血清PCT水平,结果分为PCT≤0.5ug/L、0.5ug/l<PCT≤10.0ug、PCT)10.0ug/L等级,PCT)0.5留为感染阳性阈值。本研究选择PCT)0.5u驰作为区分急性细菌感染与临床非感染疾病状态的临界值,PCT,2ug/L作为提示有严重细菌感染(重症肺炎)疾病状态的临界值,PCT)10,0u型L作为提示有脓毒症(败血症)或伴MODs疾病状态的临界值。血浆D①检测:运用CompadⅩ全自动血凝仪采用免疫比浊法测定枸橼酸钠抗凝血浆ID水平。血浆C反应蛋白(CRP)检测:采用免疫比浊法测定(法国德灵公司生产的BNⅡ白动蛋白分析仪),正常参考值CRP(8m留△。WBC检测:采用Cc,uher ACT血细胞分析仪测定。比较两组患儿血清PCT、血浆I,D、血浆CRP水平及WBC计数。

3.统计学方法:应用sPsS130软件进行统计分析。计数资料比较采用'检验,计量资料以x±s表示,比较采用莎检验,P<0.O5为差异有统计学意义。

结果

临床感染组患儿血清PCT阳性率和血浆D-D水平均显著高于临床非感染组,差异有统计学意义(P<0.05),而血浆CRP水平和WBC计数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。重症肺炎并感染性休克患儿血清PCT)2.0ug/L例数和血浆1,D水平分为18例(94.7%)、(4.12±1.91)mg/L,均高于单纯重症肺炎患儿的10例(47.6%)、(1.68±0.88)mg/L,两者血清PCT>2.0ug/L患儿比率和血浆I,D水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。败血症伴MODs患儿血清PCT>10.0ug/L例数和血浆水平分别为16例(94.1%)、(4.38壬1,83)mg/L,均高于单纯败血症患儿的14例(51.9%)、(1,,S±0,92)mg/L,两者血清PCT)10.0u驰患儿率和血浆⒐D水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。提示血清PCT和血浆DI,水平均与患儿的病情严重程度呈正相关

讨论

近年危重症患儿,尤其存在mRs及脓毒症的患儿均是PICU收治的常见疾病。由于其高发病率和高病死率,尽管治疗方法不断改进,但病死率仍居高不下,其原因与感染早期诊断困难及延误治疗有关。作为诊断金标准,病原培养虽然有较高特异度,但是敏感度低,易有阴性结果,且耗时、容易污染;传统的检测方法如红细胞沉降率、WBC计数及分类常用于感染性疾病的初步判断。本研究表明临床感染组患儿WBC计数与临床非感染组比较差异无统计学意义(P>0.05),提示作为独立的炎性指标有存在特异度不高的缺陷。CRP是一种急性时相反应蛋白,是非常敏感的急性非特异性炎性反应标志物,对一般感染患儿的病情及预后判断有一定的临床指导意义,但对于危重症患儿病情变化缺乏必要相关性,在感染及非感染中均可增高,而在脓毒症已清除、炎性反应减轻、临床表现已改善,CRP仍维持较高水平。本研究临床感染组与临床非感染组患儿血浆CRP水平均升高,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。因此,CRP在危重症感染患儿中不能早期有效判断细菌性炎性反应,难以反映脓毒症的严重程度。T淋巴细胞活化标志物及细胞因子等虽与重症感染早期诊断及病情有一定的相关性,但检测难以普及。PCT是人类降钙素的前体物质,是由肺和小肠的神经内分泌细胞分泌的含I16个氨基酸的蛋白质,其不会降解为降钙素,不受体内激素水平影响,体内半衰期为,在健康人血清中水平极低,难以检测到,但大量实验及临床研究证明,PCT在脓毒症、脓毒性休克、SIRS和多种细菌感染性疾病中水平明显升高,即使是严重的病毒感染,也不升高或仅轻度升高网。因此PCT被公认为是病毒感染及细菌感染性疾病鉴别诊断的可靠指标四。此外,PCT水平的高低是细菌感染程度的指标,PCT只在机体对感染产生全身反应时才会产生,在局部感染或慢性感染时其血清水平正常或轻度升高,全身性细菌感染时其血清水平大幅度上升,高水平的PCT是机体免疫系统反应严重及全身脓毒反应持续存在的指征,脓毒性休克时℃T水平成倍升高。因此,利用PCT能有效地诊断细菌感染和判断疾病严重程度网。PCT水平在感染后快速上升,较CRP升高的时间早,且半衰期长,故PCT的测定更能早期反映机体的感染情况。作为急性感染方面的早期诊断指标,PCT在预测严重细菌感染方面优于CRPlq。本研究结果显示,临床感染组患儿血清PCT阳性率显著高于临床非感染组(P<0.05),但血浆CRP水平和WBC计数比较差异无统计学意义(P>0.05),提示检测PCT水平对危重症患儿感染时的诊断价值优于WBC计数和CRP水平测定,且发现PCT水平与患儿病情的严重程度呈正相关,有利于患儿病情评估及预后判断,与文献资料一致。所以SIRS患儿血清PCT水平有助于早期鉴别脓毒症与非脓毒症,动态监测PCT可判定病情严重程度及预后,可能是预测zg d生存情况的独立危险因素囵。D①是交联纤维蛋白特异性降解产物的最小片段,是凝血功能紊乱的早期敏感指标,其水平增高表明机体的凝血和纤溶活性的双重激活,是继发性纤溶亢进的敏感指标阴。国外学者已将D-I,作为DIC前状态时极敏感的实验室诊断指标之一。目前观点认为凝血功能紊乱存于由SIRS到MODS整个过程中,由其引起微循环障碍是MODs主要原因之,由此在MODs发生、发展过程中,早期出现凝血异常并及时干预,阻断疾病进一步发展至关重要。本研究表明危重症患儿血浆D-D水平明显升高(P<0.05),且升高幅度与病情严重程度呈正相关。提示危重症患儿感染时存在高凝状态,易于发生DIC,重症感染时尤为明显,可能与危重症患儿感染时缺氧和内毒素等引起血管内皮细胞损伤从而启动内源性凝血系统有关。故血浆Il-D水平可作为监测⒏RS危重程度,预测MODs及其预后的重要指标。因此,在有效抗生素治疗的同时,常规使用抗凝剂,以早期预防和阻断DIC的发生、发展,从而改善预后。综上所述,血清PCT和血浆D El水平检测可作为早期诊断危重症患儿感染、病情严重程度评估及疗效判断的重要敏感性指标;血浆⒐D水平检测对早期判断危重症患儿感染时凝血功能异常的程度与广度具有重要临床指导意义,同时为临床早期合理应用抗凝药物治疗方面提供积极有效的理论依据。

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