早产儿外周中心静脉置管相关性感染的危险因素与防控策略

外周中心静脉置管(PICC)是新生儿重症监护病房的重要救治技术,能有效建立静脉通道,且因其穿刺创伤小、保留时间长,并可避免因多次穿刺或输高渗液体对血管的损害凹,成为长期静脉营养的重要途径,但PICC不是一项无害操作,大量研究表明HCC存在潜在风险及并发症[2.3],其中导管相关性感染(CRI)发生率最高可达45%[4.5]。是导致早产儿患病和死亡的重要因素恂。因此,有必要了解CRI的现状并探讨其危险因素,为监控和干预院内感染的措施提供依据。现对人住我院的早产儿发生CRI的情况报道如下。

资料与方法

1.一般资料:2009年1月至2012年1月,体重<2.5kg,住院时间>48h的早产儿,均予HCC,剔除人院即存在感染征象者。共选取258例,男138例,女120例;阴道分娩133例,剖宫产分娩125例;258例中治愈228例,死亡20例,自动出院10例。

2,方法:选用美国BD公司生产的1.9F规格PICC包。手术者及助手常规洗手、穿无菌手术衣、戴无菌口罩帽子,患者取仰卧位,消毒铺巾,测量导管应进长度,用肝素稀释液冲洗穿刺针,将其刺入静脉见回血后再平行送针少许,撤除针芯,用镊子轻夹导管缓慢送人预计长度后退出引导套管,抽出导丝,用注射器抽吸回血良好后注人肝素稀释液,正压封管,透明胶贴固定外露导管,摄片确定导管尖端位置。院内感染控制方法:病房设置静电式空气消毒机消毒空气,定期通风换气,每周定期空气培养。所有工作人员穿隔离服,戴一次性口罩帽子,人病区前在感应水龙头下常规洗手。接触患儿前后均用乙醇搓手液消毒手部。患儿物品严格实行一人一物。CRI的诊断标准:依据2009年美国感染学会、美国危重医学学会、美国医院流行病学学会共同制定的《血管内导管相关性感染处理指南沪。导管细菌定植:导管头端、皮下导管部分或导管腔培养阳性,有微生物生长但血培养阴性。导管相关性血液感染:HCC至少24 h或24h内有感染的临床表现;及无明显的其他感染源,外周血标本至少有1次阳性结果,至少有1次导管尖端培养阳性,且两者分离出的微生物相同。所有置管完成后,立即从外周静脉抽血送血培养;当临床高度怀疑CRI时,拔出导管,取导管尖端约125px行细菌及真菌培养,同时行血培养;其余崽儿均在治疗结束、肢体肿胀、堵管后无法再通等拔管时常规取导管尖端培养。

3.统计学方法:应用SPSS17.0软件进行统计分析,计数资料比较采用'检验,计量资料比较采用莎检验,多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组临床特征比较:258例患儿发生CRI24例,发生率9.3%。CRI组与非CRI组平均胎龄、出生体重、PICC时间、胃肠外营养时间、PICC时胃肠外营养时间比较差异有统计学意义(P<0.01或<0.O5)。见表1。

2.不同置管时间CRI发生率比较:不同置管时间CRI发生率比较差异有统计学意义(P(0.01)。见表2。

3.发生CRI的危险因素分析:发生CRI的危险因素包括胎龄(P=0.007)、出生体重(P=0.000)、PICC时间(P=0.001)、胃肠外营养时间(P=0.O35)、PICC时胃肠外营养时间(P=0.001),见表1。多因素Logistic回归分析显示影响最大的3个因素是出生体重、胃肠外营养时间、胎龄,见表3。

讨论

本研究显示CRI发生率为9.3%。美国研究报道EU的CRI发生率为4%~8%,病死率为10%~20%网,本研究与该结果相比略高。CRI发生率差别很大,可能与多种因素有关,如导管材质、PICC时间、环境、无菌技术、个体差异等。

侵人性操作是院内感染的重要危险因素,尤其极低出生体重儿,许多败血症都是由于静脉导管以及导管周围的细菌定植引起网。控制及预防院内感染是新生儿℃U工作的一项重要任务,而明确危险因素才能制定正确的防控策略。本研究显示CRI组平均胎龄、出生体重、PICC时间、胃肠外营养时间、PICC时胃肠外营养时间与非CRI组比较差异均有统计学意义(P<0。01或<0。Os)。不同置管时间CRI发生率比较差异有统计学意义(P(0.01)。发生CRI的危险因素包括胎龄(P=0.007)、出生体重(P=0。000)、PICC时间(P±0.001)、胃肠外营养时间(P=0.035)、PICC时胃肠外营养时间(P=0.001)。多因素Logistic回归分析显示影响最大的3个因素是出生体重、胃肠外营养时间、胎龄。

CRI发生的内在因素:(1)免疫功能:体液免疫方面早产儿B细胞数量少,IgG水平低,细胞免疫方面早产儿细胞免疫应答低下,细胞因子合成少或受体表达不足,补体含量低,吞噬细胞功能差,T细胞数量少。(2)生物屏障:早产儿角质层发育不成熟,呼吸道黏膜分泌型IgA缺乏,胃酸分泌少,均提示皮肤黏膜屏障功能薄弱,对病原菌高度易感。(3)胎龄和出生体重:胎龄及出生体重越低,感染发生率越高。有学者前瞻性研究EU新生儿院内感染的危险因素,结果表明出生体重<1吒是新生儿院内感染的最大的危险困素。cRI发生的外在因素:(1)导管留置时间:导管留置时间延长,可增加导管细菌定植及相关血液感染的发生率,本研究显示随PICC时间延长,感染的几率增加。中华医学会2007年制定的《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》指出:置管21d后感染的几率会大大增加。本研究CⅢ患儿PICC时间平均31.5d,非CRI患儿平均14.6d,故治疗结束后应及时拔管,尽可能置管时间控制在21d以内,一旦有临床感染症状或实验室的感染证据,也应尽早拔管。(2)脂肪乳剂:可使中性粒细胞功能受抑制,细菌与真菌又容易在脂肪乳剂中生长llzl且脂肪乳剂易堵管,使导管光滑性受到破坏,导致细菌易停留与繁殖。体外实验表明,脂肪乳剂会引起剂量相关的白细胞介素9的抑制;延迟喂养对黏膜屏障的损害造成细菌移位。有研究发现应用脂肪乳剂的剂量越大、时间越长,发生感染的几率就越大划。(3)环境因素:探视人员管理不当,环境拥挤,空气不流通,患儿密度大,导致空气含菌量提高,造成环境和空气污染。(4)人为的因素:没有严格执行无菌技术操作、洗手制度、患儿物品一人一物等均易导致医源性交叉感染。(5)滥用抗生素:抗生素的滥用致使菌群失调及耐药菌株产生,细菌耐药性明显上升,导致新生儿对病原菌抵抗力差,易感染。

CRI的防控策略:(1)改变认识和理念,重视医院感染:专家们呼吁,不要满足目前医院感染的基准发病率,应朝“零发病”目标努力。医院感染“零宽容”,一旦发生,均要寻找原因。(2)预防医源性感染:建立医院和科室管理制度,加强医院感染监测,严格空气消毒,保持相对温度及湿度,严格消毒隔离制度,强调接触患儿前后必须规范化洗手,减少探视人员,严格执行无菌技术操作。2∞2年美国CDC重新修订了预防和控制血管内装置相关性感染的操作指南,提出了控制感染的关键是洗手和无菌操作。(3)合理使用抗生素:严格掌握抗生素应用指征,及时掌握医院感染病原菌的分布特点及药敏试验结果,正确掌握抗生素的应用剂量及方法,严格控制预防性使用抗生素,以减少耐药菌株的产生。(4)提倡尽可能早期微量喂养:提高喂养耐受性,减少胃肠外营养时间。对插管出口处局部消毒以及使用肝素抗凝护理有助于减少感染网。另外,有研究表明,肝素能增强脂蛋白酶活性,促进脂肪代谢,在10%脂肪乳剂中加人2kU凡的肝素是安全的Ⅱ习。目前我们采用在20%脂肪乳剂中加用3~5kU凡肝素,以防止堵管,该方法效果有待于临床进一步观察。(5)严格掌握置管操作适应证和拔管时机:尽可能缩短留置时间,加强对感染的检测,一旦出现感染迹象及时拔管。另外,有不少研究表明,置管前对导管进行预处理可以减少CRI的发生,有必要进一步研究。总之,对CRI危险因素进一步认识,特别是注意置管时间及胃肠外营养时间的把握,可更加有效地预防和及时处理CRI,降低院内感染的发生率,使PICC更安全、有效的使用,进而提高患的治愈率及预后。

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