临床麻醉深度下拔除喉罩对小儿七氟烷麻醉苏醒期躁动的影响

苏醒期躁动是小儿七氟烷麻醉后常见并发症",目前主要靠药物治疗,但有些药物如丙泊酚、咪达唑仑可导致患儿苏醒延迟,延长麻醉恢复室(PACU)停留时间约。喉罩作为新型声门上通气道与气管插管相比,对咽喉部刺激较小,术后咽痛发生率较低,麻醉药用量亦减少,可安全用于小儿全身麻醉气道管理m。本研究观察在临床麻醉深度下拔除喉罩对小儿七氟烷麻醉苏醒期躁动的影响,以探讨非药物手段防止小儿苏醒期躁动的效果,现报道如下。

资料与方法

1.一般资料:选取我院2012年4-9月择期行下腹部手术患儿90例,人选标准:AsA分级I或Ⅱ级,年龄2~5岁,体重10~2O kg,患儿发育正常且无神经系统缺陷或睡眠性呼吸暂停综合征,无手术和麻醉史。按随机数字表法分为清醒状态下拔除气管导管组(E⒎A组)、临床麻醉深度下拔除气管导管组(ET-D组)和临床麻醉深度下拔除喉罩组(LM肛D组),每组20例。所有患儿均由1名家长陪伴进人手术等候区,允许患儿携带平时自己喜欢的玩具。

2.方法:患儿术前8h禁食,4h禁饮,均无术前用药。采用8%七氟烷(喜保福宁,美国雅培公司)混合氧气和氧化亚氮(1:1)行面罩吸人诱导,新鲜气流量4L/min。睫毛反射消失后建立静脉通路,给予盐酸戊乙奎醚0.0O5mg/kg。常规监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸末气体浓度,并连接脑电双频指数(BIS)监测仪。患儿术前情绪状况根据诱导时表现进行评分:1分,熟睡、平静、对面罩无抵抗;2分,轻度焦虑或恐惧;3分,哭闹、大叫或言语表达恐惧网。其中2、3分被认定为术前情绪状态较差。在呼吸末七氟烷浓度达3%且BIssO后行气管插管,LM肛D组在呼吸末七氟烷浓度达2%且BIS达⑾后置人Unique喉罩(一次性无菌喉罩,珠海福尼亚医疗设各有限公司)。术中首次置人喉罩或气管插管失败者随即被排除本研究。麻醉诱导后给予芬太尼2ug/kg镇痛和盐酸托烷司琼.mg/kg预防术后恶心呕吐。麻醉维持采用2%~3%七氟烷混合氧气和空气(1:1),新鲜气流量2I/min,保持心率、血压和呼气末二氧化碳分压在正常范围并维持BIs在⑷~ω。三组术中未使用肌松剂,均保留自主呼吸。ET冖A组术毕时先停止七氟烷吸人,再行口咽部吸引,于清醒状态下(气道反射恢复并能按指令睁眼和活动)拔除气管插管;LMA-D组和ET-D组术毕时于临床麻醉深度下先行轻柔口咽部吸引,拔除喉罩或气管插管后再停止七氟烷吸人并给予面罩吸氧(4Vnlin)。拔除气管插管或喉罩后将患儿送人乙怩U观察,携带的玩具交由PACU护士保管。由1名不知分组情况的麻醉医师对患儿苏醒期状况进行评分:1分,清醒安静;2分,紧张但易于安抚;3分,烦躁不安且不易安抚;4分,剧烈挣扎、定向障碍网。其中3、4分被认定为发生苏醒期躁动,可给予丙泊酚1mg/kg或芬太尼1ug/kg或两药联合治疗。患儿转出PACU标准:血流动力学稳定;呼吸道通畅、吸空气条件下SpO2)0.9~s;情绪稳定、四肢活动自如。

3.观察指标:记录术前情绪较差例数、麻醉时间(从开始诱导到患儿睁眼)、七氟烷吸人时间(从开始诱导到停止吸人)。记录发生苏醒期躁动例数、药物治疗情况、PACU停留时间。

4.统计学方法:应用S"s17,0软件进行统计分析,计量资料以x±s表示,组间比较采用单因素方差分析和sD多重比较,计数资料比较采用'检验,P<0,Os为差异有统计学意义。

结果

三组患儿年龄、体重、手术类型比较差异无统计学意义(P>0.05),三组术前情绪较差率、七氟烷吸人时间、麻醉时间比较差异无统计学意义(P>0.O5),见表1。与EA组比较,LMA-D组发生苏醒期躁动和接受药物治疗的患儿明显减少(P(0.01),PACU停留时间明显缩短(P<0.01),见表2。

讨论

喉罩通气对咽喉部刺激较小,术后咽痛发生率低,还可以减少术中七氟烷用量仞。以往行气管插管且在清醒状态下拔管时患儿无法说话,且对带管状态和周围陌生环境产生较大恐惧,增加了苏醒期躁动的发生。目前,临床上尝试各种方法减少小儿七氟烷麻醉苏醒期躁动,其中包括使用非甾体抗炎药、苯二氮章类药物、右美托咪定、阿片类药物、氯胺酮、丙泊酚以及麻醉诱导后改用异氟烷等,但尚无一种方法能广为接受,而且使用镇痛药或镇静剂还会延长患儿PACU停留时间,硐。本研究探讨不同的气道管理方法而非药物干预能否影响小儿苏醒期躁动的发生,结果显示与清醒状态下拔除气管导管比较,小儿七氟烷麻醉时使用喉罩通气且在临床麻醉深度下拔除喉罩可明显减少苏醒期躁动的发生;但清醒状态下拔除气管导管与临床麻醉深度下拔除气管导管以及临床麻醉深度下拔除气管导管与临床麻醉深度下拔除喉罩的苏醒期躁动发生率比较差异无统计学意义,可能与研究例数较少有关,还有待进一步研究。苏醒期躁动的发生受很多因素影响,包括麻醉后快速苏醒、七氟烷内在影响及吸人时间、术后疼痛程度、年龄及性别、基因倾向、术前情绪状况、术中使用的其他药物等。本研究尽可能地排除了干扰因素,比如三组患儿年龄、性别构成、术前情绪状况、手术类型相当,七氟烷吸人时间和麻醉时间比较差异亦无统计学意义。本研究没有对患儿术后疼痛与咽部不适的程度进行评估,尽管它们可能影响到苏醒期躁动的发生,这是因为儿童的疼痛很难定量B,并且本研究患儿年龄2~5岁,他们表达疼痛的能力也不尽相同。但考虑到三组手术类型相当,故可认为三组术后疼痛的程度大致相似。本研究结果还显示ET-A组PACU停留时间比LMA-D组明显延长,这是因为ET-A组发生苏醒期躁动的例数较多并且均接受了丙泊酚和/或芬太尼治疗,这两种药物均会导致苏醒时间延长。本研究没有设立清醒状态下拔除喉罩组,它不仅会明显增加呼吸道并发症,还会造成患儿紧咬喉罩和拔除困难。综上所述,小儿七氟烷麻醉时使用喉罩通气且在临床麻醉深度下拔除喉罩可明显减少苏醒期躁动的发生,尤其适合于那些不宜应用药物治疗的患儿。

参考文献

[1]Kuratani N,Oi Y.Greater incidence of emergence agitation in children after sevoflurane anesthesia as compared with halothane:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anesthesiology,2008,(02):225-232.

[2]韩宁,金振疆,陶炳东.酮咯酸氨丁三醇超前镇痛用于小儿腹腔镜疝内环结扎术的临床研究[J].实用临床医药杂志,2012,(01):53-55.

[3]Bakhamees HS,Mercan A,el-Halafawy YM.Combination effect of low dose fentanyl and propofol on emergence agitation in children following sevoflurane anesthesia[J].Saudi Medical Journal,2009,(04):500-503.

[4]Sato M,Shirakami G,Tazuke-Nishimura M.Effect of singledose dexmedetomidine on emergence agitation and recovery profiles after sevollurane anesthesia in pediatric ambulatory surgery[J].Journal of Anesthesia,2010,(05):675-682.

[5]Chen J,Li W,Hu X.Emergence agitation after cataract surgery in children:a comparison of midazolam,propofol and ketamine[J].Pediatric Anesthesia,2010,(09):873-879.

[6]高特生,朱琳,沈跃.无肌松药全凭静脉麻醉对小儿腺样体切除术苏醒期躁动的影响[J].中国医师进修杂志,2010,(12):35-36.

[7]Yu SH,Beirne OR.Laryngeal mask airways have a lower risk of airway complications compared with endotracheal intubation:a systematic review[J].Journal of Oral and Maxillofacial Surgery,2010,(10):2359-2376.

[8]Aono J,Mamiya K,Manabe M.Preoperative anxiety is associated with a high incidence of problematic behavior on emergence after halothane anesthesia in boys[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica,1999,(05):542-544.

[9]Aono J,Ueda W,Mamiya K.Greater incidence of delirium during recovery from sevoflurane anesthesia in preschool boys[J].Anesthesiology,1997,(06):1298-1300.

[10]Bortone L,Ingelmo P,Grossi S.Emergence agitation in preschool children:double-blind,randomized,controlled trial comparing sevoflurane and isoflurane anesthesia[J].Pediatric Anesthesia,2006,(11):1138-1143.