氯胺酮小儿麻醉不良反应的诱因分析及护理对策
发表时间：2014-07-03 浏览次数：758次
氯胺酮可选择性抑制大脑，其镇痛效果好，咽喉放射不消失，诱导快，苏醒迅速，常被临床用于小儿麻醉和复合麻醉等。患儿应用此药后主要不良反应有唾液、胃液、呼吸道分泌物增多，术中高热;麻醉恢复期有恶心、呕吐、舌后坠及躁动和幻觉;严重时出现呼吸抑制或暂停、喉及气管痉挛、抽搐、误吸等并发症危及患儿生命安全。针对氯胺酮小儿麻醉中出现的不良反应，积极消除诱因，采取有效的护理方法减少并发症，提高手术麻醉成功率及手术质量，现将有关情况报告如下。
1 临床资料
我院2010年1月～2012年12月使用氯胺酮对小儿进行麻醉538例，男432例、女106例;年龄3月～10岁，平均年龄2.9岁。其中疝修补术177例、鞘膜积液手术86例、隐睾下降固定术30例、唇裂修补术155例、腭裂修补术90例。
2 不良反应诱因
2.1 不良情绪的影响：小儿在陌生人面前或陌生的环境中易精神紧张、烦躁、哭闹，引起呼吸道分泌物增多成为诱发喉痉挛的危险因素之一[1];另一方面，小儿血管细小，穿刺成功后不易固定等使静脉穿刺有一定难度，而穿刺引起疼痛或穿刺失败长时间寻找穿刺静脉，必然会引起小儿精神紧张、哭闹引起呼吸道分泌物增加。
2.2 氯胺酮静脉给药剂量过大或注药速度过快的影响：可引起呼吸抑制，抽搐甚至呼吸暂停[2]。使用氯胺酮术中常有唾液及呼吸道分泌物增多;在浅麻醉时咽喉反射活跃遇有疼痛、分泌物或机械刺激时容易导致喉痉挛及气管痉挛[3]。氯胺酮有拟交感神经作用，麻醉后唾液、胃液分泌过多，麻醉过程中，咽喉反射不消失吞进大量气体和液体，促成急性胃扩张、引起呕吐、误吸[4];小儿哭闹使胃内存积大量的空气引起胃内压增高，容易引起呕吐，反流误吸。
2.3 使用氯胺酮引起术中高热：全身麻醉患儿术前均应用抗胆碱能药物，可抑制下丘脑功能，汗腺分泌减少影响散热，可使体温升高。氯胺酮可使肌肉张力增高，产热增加。手术无菌单的覆盖及湿度增大，均限制了机体散热，使体温升高。术中牵拉腹腔脏器引起放射性呕吐;小儿保护性喉反射保存并不完整，仍有误吸的可能。
2.4 氯胺酮对心血管兴奋作用：可使血压升高，心率加快。因此，往往掩盖休克的早期症状。氯胺酮能直接奋边缘系统，促进脑细胞代谢和增加脑血流，并可使中枢神经系统介质失衡，麻醉恢复期有谵妄、躁动和幻觉、抽搐等症状。
3 护理对策
3.1 术前1d：巡回护士进行术前访视，与患儿接触时应语言亲切、态度和蔼，尽可能消除患儿的陌生感;呼吸道有炎症患儿，例如有感冒症状的暂缓手术;向家属强调术前禁食禁饮的重要性，严格控制患儿禁食、水的时间，保证麻醉手术的安全性。
3.2 合理术前用药：术前用抗胆碱药则可避免或减少患儿哭闹的发生，使患儿安静进入手术期，防止呼吸道分泌物增多，例如术前应用阿托品或东莨菪碱。
3.3 建立一个温馨的等候环境：给予适当的玩具转移患儿注意力，缓解患儿因陌生环境引起精神紧张、烦躁等不良情绪。减短患儿术前等候时间，做好各项准备工作后才接患儿进入手术间。
3.4 父母陪伴：麻醉诱导期间应邀请患儿父母陪伴在身边，可降低麻醉诱导期并发症的发生率[5]。让患儿父母换上手术室参观衣、戴好口罩、帽子后陪同在患儿身边，消除患儿强烈的孤独、恐惧等不良心理反应，增加安全感。
3.5 氯胺酮入路的选择：要在术前了解患儿的静脉情况，以便于穿刺快速成功。如静脉一次穿刺不成功，马上给予肌内注射4～5mg/kg氯胺酮，患儿意识消失后开放静脉，避免患儿因静脉穿刺不成功带来的不良刺激以及对再次穿刺造成的痛觉引起哭闹。
3.6 准确测量患儿体重：患儿入室后再次测量体重，不同季节需相应扣除衣物的重量，保证体重数据的准确性。静脉给药时严格按照患儿的体重给药，准确计量;推注氯胺酮时稀释药液并减慢给药速度，避免给药剂量过大或注药速度过快，引起呼吸明显抑制，甚至呼吸停止。
3.7 手术体位：小儿的呼吸道较细小且颈短柔软，使分泌物不易排出极易诱发呼吸道梗阻，故应保持良好体位。患儿麻醉后取平卧位，头偏向一侧，给予持续面罩吸氧，及时吸出分泌物。密切观察小儿麻醉情况，手术时间过长应及时追加麻醉药，避免麻醉过浅引起咽喉反射活跃。摆手术体位时，应注意保持呼吸道通畅。如平卧位时在患儿肩下垫一软枕，使患儿头部轻度后仰，防止舌根后坠。幼儿以腹式呼吸为主，术中应提醒手术人员勿将手或器械压迫患儿腹部影响呼吸。术中腹部手术操作，动作应轻柔避免过度牵拉腹腔脏器引起放射性呕吐。一旦发生急性胃扩张或呕吐，应及时清理呕吐物给予胃肠减压。
3.8 密切监测患儿体温：术中应密切监测患儿体温，选择大小合适的手术无菌单，保持术野干燥避免无菌单潮湿影响小儿机体散热;如体温过高或合并其他感染时应及时给予物理或药物降温，避免体温过高出现惊厥。
3.9 术中密切观察生命体征：应持续心电监护、血压、血氧饱和度的监测。及时调节输液速度，防止血容量不足引起低血压或输液过多导致肺水肿。
3.10 术后护理：麻醉苏醒前由于患儿易发生谵妄、躁动和幻觉，因此在麻醉苏醒期内有专人看护并用约束带固定患儿四肢，避免发生坠床。约束带应松紧适宜，必要时放置棉垫防止造成末梢循环障碍。全身麻醉停止后，药物仍将影响机体一定时间，随时会出现呕吐窒息的可能。因此正确掌握其术后观察和护理对小儿的康复非常重要[6]。在苏醒期内确保室内环境安静，在患儿未彻底清醒前避免拍打或呼喊患儿，应保持安静避免恶性刺激诱发躁动。 结论：氯胺酮具有使用方便，诱导迅速，较好的镇静、镇痛作用，是小儿短小手术采取的一种主要麻醉方法，但小儿的生理功能尚未发育健全，病情变化快，各系统调节功能差，对缺氧的耐受力差，所以手术不安全因素明显高于普通患者，因此我们要尽可能地消除或减少不良因素对小儿的影响，采取有效的护理措施减少并发症，保证患儿的麻醉和手术安全。
4 参考文献
[1] 夏瑞莲，李 莉，杨 艳，等.小儿骨科手术氯胺酮麻醉的护理配合[J].内蒙古医学杂志，2010，(8)：991.[2] 尹 萸.氯胺酮的不良反应及防治[J].药物不良反应杂志，2005：7(6)：424.
[3] 胡利国，方 才.氯胺酮不良反应国内资料回顾性分析[J].临床麻醉学杂志，2007，23(11)：935.
[4] 燕兴梅，杨敏章，邱 颐.氯胺酮不良反应国内文献系统性综述[J].药物流行病学杂志，2000，9(1)：23.[5] 曾春香.小儿疝手术采用氯胺酮复合麻醉的护理配合[J].当代护士，2012，7(1)：99.
[6] 王年青.小儿全麻手术的护理[J].吉林医学，2008，29(8)：666.
[收稿日期：2013-10-18 编校：李兵/郑英善]
