血清抗环瓜氨酸肤抗体水平对幼年特发性关节炎的诊断价值

抗环瓜氨酸肤( anticyclic citrullinated peptide antibody , anti-C CP)抗体是环状聚丝蛋白的多肚片段，是以IgG型为主的一种自身抗体。2000年国外首次报道抗CCP抗体的检测对成人类风湿性关节炎 ( rheumatoid arthritis , RA)的诊断具有良好的敏感性和特异性，阳性者通常出现严重的关节骨质破坏，是新的RA血清学标志物。与成人RA不同，JIA临床表现和实验室检测结果呈现多样性，且不局限于关 节病变，提示JIA是一种异质性疾病，血清anti-CCP 是否适用于JIA的诊断尚不明确。本研究通过对以发热和关节痛为主要表现的患儿进行血清anti-CCP 水平检测，了解血清anti-GCP在各刑JIA患儿中的分布情况，初步探讨anti-CCP对JIA诊断的应用价值。

1 对象与方法

1.1研究对象 2008年9月一2010年8月，在卜海交通大学附属儿童医院肾脏风湿科病房和门诊就治的疑诊.JIA 患儿68例，其中男性42例，女性26例，平均年龄 ( 8. 1士4. 1)岁，病程( 5. 5士3. 8)个月，均为该院初诊患者。样本采集时，患儿均处于疾病急性期，部分仅接受过非誉体抗炎药治疗。JIA的分类标准与临床分型依据国际风湿病学联盟( ILAR)儿科专家组修正的JIA分类标准’。本研究经本院伦理委员会批准，所有样本采集均获受试对象及家长知情同意.

1.2 血清anti-C CP抗体水平检测

采用ELISA法检测血清anti-CCP抗体水平，严格按照试剂盒(上海富药科芯生物技术公司)说明书进行操作。步骤简述如下:空腹采集外周血，分离血清，- 20℃保存。检测时用样品稀释缓冲液按1 :50 比例稀释。包被好的微孔板条放置在酶标板架上，将待测血清、标准品和对照品加人反应孔，每孔100时ul，封板膜封好，室温(20℃一25℃)温育Ih;洗板3次后，加人酶标抗体，每孔100 },I，室温下温育30 min; 洗板5次，显色，室温下避光反应30 min ;每孔加人 50吐终止液，轻轻震荡棍匀，终止反应采用酶标检测仪于波长450 nm处读出吸光度值，绘制标准曲线，应用相对单位(RU/mL)进行定量测定结果判定:anti-CCP抗体<25 RU/mL为阴性，anti-CCP抗体,25 RU/mL为阳性。

1.3炎症指标检测

所有患儿同时检测红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)和血清C一反应蛋白(C- reactive protein, CRP)水平，若ESR > 20 mm/h, CRP >8 m舒L，则提示异常。 }.4统计学方法 采用SPSS Version 13. 0软件进行统计学分析计量资料以无士、表示，计数资料以例数和百分率表 ius。对相关指标的比较和分析，分别采用方差齐性分析、，检验和直线相关性分析;绘制受试者上作特征(receiver operaing characteristic , ROC)曲线。P< 0.05为差异具有统计学意义.

2结果

2. 1临床资料 68例疑诊JIA患儿中，JIA 44例，其中多关节型 JIA 10例，全身型JIA 13例，少关节型JIA 8例，与附着点炎症相关的JIA13例;另外，其他风湿性疾病患儿11例(8例系统性红斑狼疮，3例川崎病),8例为血液/肿瘤疾病(急性淋巴细胞白血病4例，淋巴瘤 3例，嗜血组织细胞增多症1例)，感染性疾病5例 (3例J肾髓炎，1例软组织感染，I例EB病毒感染)。

2. 2血清anti-CCP抗体检测结果 68例患儿中，仅2例(2/68 , 2. 9 % ) JIA患儿的血清anti-CCP抗体阳性>25 RU/mL)占JIA患儿的 4. 55%，临床分型为多关节型JIA。统计学分析结果显示:JIA患儿血.清anti-C C P抗体水平与其他风湿性疾病、血液/肿瘤疾病和感染性疾病患儿比较，差异无统计学意义(P > 0. 05}(表1). 在44例JIA患儿中，多关节型JIA患儿的血清 anti-CCP抗体浓度为(21. 08士3. 14 ) RU/mL,与全身型JIA的(12. 53士1. 59 ) RU/mL、少关节型JIA的 (13. 14土0. 59 ) RU/mL和与附着点炎症相关的JIA 的(14. 34 1 1. 50 ) RU/mL相比，多关节型JL4患儿血清anti-C C P抗体水平明显增高，差异均有统计学意义(P<0. 05)(图1).

2. 3血清anti-C CP抗体对多关节型JIA诊断的特异度和敏感度 以血清anti-CCP抗体)I5. 8 RU/mL为阳性阂值，根据ROC曲线计算曲线下面积为0. 80，对多关节型,]IA诊断的敏感度为80%，特异度为67. 6 07}，约登指数为0. 476图2).

2. 4多关节型.1TA患儿血清anti-C C P抗体与ESR 和C RP的相关性 多关节型CIA患儿f61.清anti-CCP抗体水平与 ESR无相关性(r=0.284,P >0.05)，与CRP呈显著正相关(r=0.764 ,P=0.017)(图3).

3讨论

1998年Schellekens和Girbal Neuhause通过对基因文库中各个序列号一的filggrin氨基酸进行分析，合成厂以瓜氨酸代替精氨酸的约20个氨基酸残基的肤链.并证实瓜氨酸是RA患者血清中抗filaggri n相关抗体识别的主要抗原决定簇。随后将一条由19 个氨基酸残基组成的瓜氨酸肤链中的两个丝氨酸替换为半耽氨酸，形成与p一转角具有相似结构的二硫键，合成环瓜氨酸肤(cyclic citrullinated peptide , CCP)。采用环瓜氨酸肚为抗原基质用ELISA法检 测RA患者血清中anti-CCP抗体的水平，在疾病的早期阶段即可出现阳性，可以作为判断RA病情的生物学标记。 成人的RA大多数仅表现为关节的病变，可导致关节畸形和残疾，anti-CCP抗体阳性的RA患者预后不佳，发展为严重关节损害的概率高于anti-CCP抗体阴性的患者Manivelavan等对60例RA患者进行分组，评价疾病活动性，提出anti-CC1'抗体不仅是RA的旱期诊断指标，而且是鉴别侵蚀性、非侵蚀性RA的灵敏指标。anti-CCP抗体对RA的病情严重程度以及快速的放射学进展(rapid radiographic pro- gression , RRP)有预测价值34。高滴度的anti-CCP 抗体与ACR疾病活动指数一致[5]。

对298例有关节病变的系统性红斑狼疮(SLE)患者的研究,6发现，发生关节侵蚀改变组血清anti-CCP抗体水平明显增高儿童JIA是影响多器官系统的全身性疾病，临床表现不一，其中仅多关竹型JIA的临床发展和实验室指标与RA较为一致，提示RA的早发病状态。JIA 患儿早期骨关节病变不明显，如能得到及时、有效的治疗，发生关节严重损毁的概率较低JIA患儿anti- CCP抗体检出率很低。TebO等7」检测了334例JIA 患者，anti-CCP抗体阳性率为14.3 %。本研究中的患儿都处于疾病急性期，因发热、关节痛表现就诊，无关节严重破坏，JIA患儿血清。mi-CCP抗体的阳性率总体来说较低，仅2例(2/68,2.9% )患儿血清an- ti-CCP抗体水平增高。JIA患儿血清anti-CC P抗体水平与其他风湿性疾病患儿相比，差异无统计学意 义。进一步根据J I-患JL的临床表现进行分型，发现 10例多关节型JIA患儿血清anti-CCP抗体含量明显高于其他类型的JL4患儿，提示血清anti-CCP'抗体可 以为多关节型JIA的诊断提供线索。 血清anti-C C P抗体阳性主要见于蜷M RF(十) 的多关节型JIA以及关节侵蚀或关节腔狭窄破坏的患儿[8,9].与全身型JLA相比，多关节型JLA患儿血 清anti-CCP抗体明显增高，关节腔狭窄和软骨下骨囊性变更常见。Gilliar。等[11]认为血清中igG型 anti-CCP抗体对多关节型JLA表现出最高的阳性预 测值(positive predictive value, PPV，特别是在RF (+)组，其敏感度为56.3%，而特异度达到93.9% , 是JIA关节损害的独立危险因素本研究中的病例， 根据ROC曲线计算曲线下面积，以血清anti-CCP抗 体)15. 8 RL/mL为阳性阑值，对多关节型J1A诊断 的敏感度为80%，特异度为67. 6%血清anti-CCP 抗体口可以作为临床诊断多关节型JLA的血清学指标 之一，15. 8 RU/mL可能是比较适宜的诊断界限值。 ESR和CRP是临床上监测JIA患儿炎症反应状态和判断疾病严重程度最常用的指标，回归分析发现CRP与JIA患儿滑膜炎症相关[12]。本研究中多关节型JIA组患儿血清anti-CCP抗体含量与CRP呈显著正相关，而与ESR水平无显著相关。因此，血清 anti-CCP抗体与C RP有望作为评价多关节型JIA病情的生物学指标组合。

本研究对血清anti-C C P抗体对J I <4的诊断意义进行了初步探讨。来自欧洲的大样本研究发现，anti- CCP抗体阳性的RA患者应用生物制剂abatacept(细胞毒T淋巴细胞抗原一4抗体，CTL,a-4Ig)治疗效果良好，而anti-CCP抗体阴性的早期RA患者对关节腔局部注射倍他米松的反应较差[14]。anti-CCP抗体在多关节型JIA患儿关节损害中的作用以及对治疗反应的预测价值还有待长期、大样本及多中心的随访研究加以证实。

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