膜部室间隔缺损微创手术封堵初步经验总结

近年来，国内外学者积极探索和尝试应用封堵伞和输送系统通过手术关闭室间隔缺损(ventricular septal defects , VSD，从而避免体外循环的手术创伤，该技术临床效果显著并取得了突破性进展。本研究总结经胸小切口途径封堵膜部VS D的48例临床经验，报道如下。对象与方法

1. 1研究对象

2011年12月一2012年7月，上海交通大学医学院附属卜海儿童医学中心采用正中低胸小切口非体外循环下封堵膜部\VSD 48例，其中男性27例，女性21例。患儿手术时年龄为4个月一9岁，平均(35.4 1 25. 7)个月;其中年龄<1岁者7例，1 -3岁者25例， >3岁者16例。患儿体质量4一25 kg，平均(13. 4士 8. 2) kg，其中体质量<10kg者17例。41例患儿临 床表现为发育瘦小合并反复呼吸道感染,活动后有明显气促和耐力减弱;另7例无明显临床症状。胸骨左缘第3肋间听诊闻及2~3级杂音者43例,其中39例合并明显震颤;听诊闻及1~2级杂音者5例。 胸部Ⅹ线检查显示:硐例患儿心影扩大,肺纹理增粗;另外8例患儿显示正常。术前彩色超声心动图检查提示合并轻度肺动脉高压者12例。

1.2术前检查

所有患儿术前通过经胸超声心动图和麻醉后经 食管超声心动图(transes。phagea1echocardiQgraphy,TEE)检查,评价ⅤSD在膜部的确切位置、大小和分流方向,测量缺损边缘距主动脉瓣距离;伴有室间隔膜部瘤者,检测基底部缺损直径、出口数目及大小等。

1.3ⅤSD特征

48例患儿均为膜周限制性ⅤSD,ⅤSD基底部直径2~9mm,其中<3mm者11例;39例伴有室隔瘤形成或三尖瓣组织附着,其中13例膜部瘤形成伴有多个分流口,超声显示分流弥散,11例分流口比较集中,1例分流口距离较远,1例室隔瘤分流口位于右心房侧,形成左心室-右心房分流。5例患儿ⅤSD因室隔瘤隧道较长而开口小,分流束方向受到遮挡而不呈直线,与室间隔有一定的拐角。45例ⅤSD上缘距主动脉右冠瓣≥2mm,3例ⅤSD上缘距主动脉右冠瓣<2mm,无主动脉瓣脱垂。

1.4封堵伞与输送系统

采用ⅤSD封堵伞(上海形状记忆合金材料有限公司)，其膜周部封堵伞分为对称(同心)和不对称(偏心)两种伞(图1)。 输送装置包括穿刺套管针、 导引钢丝、扩张鞘管、输送鞘管和推送杆(图2)。 封 堵伞与推送杆由旋钮相连,回缩在装载鞘管内,当装载鞘管与输送鞘管对接后可以直接用推送杆送出封堵伞,最后逆时针旋转断开与推送杆的连接。弱例患儿采用同心伞,3例采用偏心伞。所选封堵伞的直径较超声测量ⅤSD最大直径长1~2mm。选用4mm伞者25例,5mm伞11例,6mm伞7例,7mm伞2例,9m血伞2例,10mm伞1例。

1,5手术过程选择胸骨下端或剑突下小切口,长3~4cm,切开小部分心包,显露右心室游离壁,静脉应用肝素(1mg/kg)。在TEE引导下选择合适的穿刺部位:避开冠状动脉,手指在右丿b室前壁寻找震颤最明显部位,轻压该处并配合TEE图像,确认该处与VSD距离和导丝前行角度(图3A)。在该处,以双头针〃0Plo1ene线带垫片褥式缝合一针,其间插人16G或18G套管针,轻轻穿破右心室前壁后即退出针芯,导人软质导引钢丝,在TEE引导下将导引钢丝穿过ⅤSD进人左心室腔(图3B)。退出穿刺针外鞘,沿导引钢丝的另一端送人扩张鞘管和输送鞘管(扩张鞘管组成输送鞘管的内芯)，通过ⅤSD到达左心室腔,建立起输送轨道。TEE证实输送鞘管在左心室(图3C)。退出导引钢丝和扩张鞘管,保留输送鞘管在左心室内;输送鞘管的外端与带有封堵伞的装载鞘管对接，TEE实时监测下推送封堵伞，释放出左盘面，然后回撤整个鞘管使左盘面轻轻贴紧室间隔左心室面，立即仔细检测有无残余分流和房室瓣活动障碍，是否造成周围组织嵌压等;若无异常情况，轻2结果术后3d复查心脏超声，提示无伞片移位，各瓣膜无反流，ⅤsD无分流。笱例患儿术后心功能稳定，心杂音消失，术后4~6d康复出院;口服小剂量阿司匹林片3个月。随访1~6个月，伞片位置无移位，无心律失常和残余分流，三尖瓣和主动脉瓣功能良好。其余3例患儿术后发生心律失常。第1例患儿的心律失常于术后5h出现，表现为室性早搏和短阵性室性心动过速，考虑心肌水肿，使用糖皮质激素1周，使用普罗帕酮控制心律失常，出院继续口服普罗帕酮1个月，术后4个月随访无心律失常;第2和第3例患儿术后均发生房室传导阻滞，第2例于术后3周出现2度房室传导阻滞，第3例于术后1个月出现高位3度房室传导阻滞，均再次人院，采用激素治疗。第2例转为1度房室传导阻滞，出院随访5个月，病情稳定，心律失常未见复发;第3例术后1个月再次入院治疗，转为2度一型房室传导阻滞，但仍然轻回撤鞘管，再释放封堵伞的腰部和右盘面，使右盘面贴紧室间隔右心室面。TEE多切面观察封堵伞的位置和形状(图3D)。反复进行推拉试验，如果无移位，无残余分流和瓣膜反流，心律正常，即可释放封堵伞，撤出输送装置，缝线打结，置纵隔引流。

2结果术后3d复查心脏超声，提示无伞片移位，各瓣膜无反流，ⅤsD无分流。笱例患儿术后心功能稳定，心杂音消失，术后4~6d康复出院;口服小剂量阿司匹林片3个月。随访1~6个月，伞片位置无移位，无心律失常和残余分流，三尖瓣和主动脉瓣功能良好。其余3例患儿术后发生心律失常。第1例患儿的心律失常于术后5h出现，表现为室性早搏和短阵性室性心动过速，考虑心肌水肿，使用糖皮质激素1周，使用普罗帕酮控制心律失常，出院继续口服普罗帕酮1个月，术后4个月随访无心律失常;第2和第3例患儿术后均发生房室传导阻滞，第2例于术后3周出现2度房室传导阻滞，第3例于术后1个月出现高位3度房室传导阻滞，均再次人院，采用激素治疗。第2例转为1度房室传导阻滞，出院随访5个月，病情稳定，心律失常未见复发;第3例术后1个月再次入院治疗，转为2度一型房室传导阻滞，但仍然轻回撤鞘管，再释放封堵伞的腰部和右盘面，使右盘面贴紧室间隔右心室面。TEE多切面观察封堵伞的位置和形状(图3D)。反复进行推拉试验，如果无移位，无残余分流和瓣膜反流，心律正常，即可释放封堵伞，撤出输送装置，缝线打结，置纵隔引流。反复出现3度和2度房室传导阻滞交替，患儿心率最慢时为80次/min,术后3个月再次行体外循环手术取出封堵器并补片修补ⅤSD,患儿恢复窦性心律。

3讨论体外循环心内直视修补术是治疗ⅤSD的主要方法，但由于创伤大、皮肤瘢痕等缺陷，介入和微创手术逐渐受到认可。膜部ⅤsD微创封堵手术具有创伤小、康复快和瘢痕不明显等优点;同时，与经皮导管封堵术比较，径路短，因而术后瓣膜反流等并发症少，即使选伞不理想也容易重复操作，而且不接触射线，不受年龄限制[1],值得临床推广。

3.1国产封堵伞的改良和选择1988年Lock等[2]首次报道了经皮导管ⅤSD介人封堵术。⒛02年起，Amp1atzer伞片和国产的自膨胀式封堵伞陆续应用于临床[3’4]。膜部ⅤsD不同于肌部，由于其特殊的解剖部位，手术后可能造成心律失常、三尖瓣和主动脉瓣反流等并发症。随着国产封堵设各的改进和手术经验的积累，相当一部分膜部vSD也能够通过微创手术封堵成功[57]。国产膜部封堵伞有同心和偏心两种设计，与肌部VSD封堵伞腰高7mm不同，膜部封堵伞腰高4mm,同心伞左右盘面直径比腰长4mm,偏心伞在主动脉瓣侧直径比腰长0~0.5mm,远离主动脉瓣侧直径比腰长 3,5~5.5mm。国外也有同心伞设计，腰高7mm,主要用来封堵肌部ⅤSD;膜部ⅤSDAmp1atzer只有偏心伞设计，而彐^腰高设计为2,5mm,偏 `心伞靠主动脉瓣侧直径比腰长05mm。虽然这种偏心设计可明显降低三尖瓣和主动脉瓣反流发生率，但由于腰高设计较低，另外偏心伞的着力点在缺损下缘，与传导系统接近，封堵膜部ⅤSD容易出现局部压迫，并导致心肌水肿和心律失常甚至传导阻滞。由于国产封堵伞型号齐全，更适合临床选择和应用[9]。我们选择封堵伞的原则是所选伞的直径较超声测量最大直径长1~2mm,从小型号依次递增，伞片选用越大，封堵时压迫室间隔组织或对瓣膜影响越大，术后引起心律失常和瓣膜反流的概率越大;缺损距主动脉窦2mm以上者选用同心伞，不足2mm者选用偏心伞。本研究患儿中，笏例选用4mm封堵伞，11例选用5mm封堵伞，选用4mm和5mm伞者约占75%。93.7%的患儿采用同心伞。与偏心伞比较，同心伞更容易释放和安置，由于盘面距腰较近，压迫的组织少，产生的术后并发症也相对较少。3例患儿放置偏心伞，其中1例术后3周出现2度房室传导阻滞，经过治疗转为1度房室传导阻滞。因此，对于技术开展初期的单位选择偏心伞需要严格把握指征，术后严密观察心律变化。

3.2病例选择本研究中的患儿主要是膜周限制性ⅤSD,直径多为2~9mm;ⅤsD上缘距主动脉右冠瓣≥2mm,无主动脉右冠瓣脱人ⅤsD及主动脉瓣反流。由于经皮介人封堵对血管的损伤较大，对年龄的要求较高，要求患者年龄)3岁[I°],而经胸封堵ⅤsD对年龄无严格限制。本研究中患儿年龄<3岁者32例，占bb,7%。另外，本研究中11例患儿缺损直径 <3mm, 其中5例心脏杂音(2级。由于这些患儿年龄均已经超过2岁，其中7例年龄)3岁，自然愈合率较低 ,而且存在并发感染性心内膜炎的可能，因此选择封堵术。对于膜部ⅤSD室隔瘤形成并伴有多处分流口，超声往往提示分流弥散或者分流多束，这类ⅤSD不是封堵手术的禁忌证。本研究中I3例患儿膜部瘤形成伴有多个分流口，其中11例分流口比较集中，通过较大的分流口输送鞘管，选择伞的直径大于最大分流口直径2mm,并封堵右心室面出口。本研究中，另I例患儿因反复发生肺炎和发育滞后，出生4个月行封堵手术，是本研究中年龄最小的患儿。该患儿ⅤSD基底部9mm,由于三尖瓣组织遮挡，出口方向2~3束，分流范围弥散并包括ⅤSD的上下缘。先采用10mm封堵伞尝试封堵左心室面分流口，患儿术后I个月出现高位3度房室传导阻滞，后转为 2度和3度房室传导阻滞交替，术后3个月再次行体外循环手术取出封堵器并补片修补ⅤSD,患儿恢复窦性丿心律。因此，如果膜部ⅤSD分流口较远，而基底部>8mm,需要采用较大号封堵伞封堵左心室面分流口，可能造成心肌水肿和心律失常。膜部ⅤsD封堵术后房室传导阻滞常常是迟发的，发生率在1%~5%[6];但也有报道["]显示偏心伞治疗后发生率为”%,多于术后2周~3月发生，甚至是术后1年，一旦发生，尤其是3度房室传导阻滞 ,应该积极再次手术取伞。本研究中，1例3度房室传导阻滞患儿的再次进胸取伞时间有所耽误，经过长时间体外循环，虽然取伞成功，并恢复窦性心律，但大大增加了治疗风险。

3.3 手术技术对于膜部ⅤSD封堵，术前定位十分重要，尤其是缺损较小的患儿，定位点稍有偏差就会导致导引钢丝无法通过ⅤSD。我们的体会是先在右心室表面冠状血管裸区触及震颤最强烈处，在TEE引导下手指触碰右心室前壁，在 TEE0°(冠状面)和90°(矢状面)的交叉点确认进针点与ⅤSD分流方向一致，然后用弯头钳的钳端轻轻触碰进行微调，如果患儿杂音轻微，心室表面无明显震颤，则只能依靠TEE引导。本研究中，5例患儿的ⅤsD室隔瘤隧道较长，左右心室缺损口不呈直线分流，分流束方向与室间隔有一定的拐角，而分流口又小。这类患儿右心室表面常常震颤轻微，往往无法一次精确定位，导引钢丝有时难以顺利通过ⅤSD,操作者应及时考虑到是否需要重新定位。导引钢丝能够通过ⅤsD是手术成功的关键，对初学者导丝若不能顺利通过ⅤSD,通常需要反复试探，但切记动作轻柔，如果不能通过ⅤSD应及时退回到右心室腔，导丝不要频繁触及室隔，否则容易诱发心律失常和术后心肌水肿。1例患儿室隔瘤分流口偏向右心房侧,形成左心室一右心房分流,术中多次调整进针点,手术时间约120min,导丝可能对膜部室隔过度频繁刺激,虽然最后成功封堵,但术后5h出现室性早搏和短阵性室性心动过速。因此,穿刺时间如果超过ω~90mh,应该考虑放弃封堵。

参考文献

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