2011年美国婴幼儿和儿童脑死亡判定指南

美国儿科学会2011年8月20日在儿科学会网站上发表了新的美国婴幼儿和儿童脑死亡判定指南,对1987年工作组制定的指南进行了更新,详细提供了1987年以来循证医学方面的依据[1]。现主要解读20l1年美国婴幼儿和儿童脑死亡判定指南的重要修改内容及其背景。

1死亡的定义

足月新生儿、婴幼儿和儿童的脑死亡判定,是基于伴有病因明确的不可逆性昏迷所致神经功能丧失的临床诊断,但由于缺乏充足的文献数据,2011年美国婴幼儿和儿童脑死亡判定指南不适用于胎龄(39周的早产儿。本次指南确定了19汐年儿科指南关于死亡的定义,即当一个人持续出现下列情况之一时,表明已死亡:(1)循环和呼吸功能不可逆性停止;(2)全脑功能不可逆性停止,包括脑干功能。死亡判定必须符合公认的医学标准。

2脑死亡判定的先决条件

判定脑死亡的神经系统检查必须执行与年龄相对应的正常生理参数,可能影响神经检查和呼吸暂停试验结果的因素必须预先纠正。包括(1)休克或持续低血压:收缩压或平均动脉压不小于同年龄平均值的2个标准差。推荐放置动脉导管,确保脑死亡判定过程中维持血压正常,同时可以在呼吸暂停试验时精确测定Pu(CO2)。(2)低体温:低体温可抑制中枢神经系统功能,导致脑死亡误诊;另外,低体温还可影响药物的代谢和清除,从而干扰脑死亡的测试。因此判定脑死亡时须保持中心体温>35℃。(3)严重代谢紊乱:严重代谢紊乱可引起可逆性昏迷,干扰脑死亡的评价和判定,因此必须鉴别和预先处理严重电解质失衡、高血糖或低血糖、酸碱失衡、肝肾功能不全、先天性代谢缺陷等,尤其在患儿的神经系统状况得不到合理解释时。(4)药物中毒:巴比妥类、吗啡、镇静药、静脉或气管内吸人麻醉剂、抗癫痼药和乙醇可引起严重的中枢神经系统抑制,甚至与脑死亡表现极其相似。近期服用这些药物的患儿最好行血药浓度检测并在脑死亡判定前维持在低度或中等度有效药物浓度范围内,由于年龄、器官功能不全程度、药物剂量、药物半寿期的不同,有时要等几个半寿期后再次测定血药浓度。停用神经肌肉阻滞剂,不能确定昏迷的原因时还要考虑是否接触了神经毒素和化学制剂。因为心跳呼吸骤停或急性脑损伤进行心肺复苏后立即作神经功能的评价,结果可能不可靠,所以必须做一系列的神经检查,这时,主治医师根据临床判断推迟20h以上进行神经检查较合理。如果对检查的可靠性有疑问(如高位脊髓损伤或严重神经肌肉疾病的患者肌张力迟缓和缺乏肢体运动)、检查项日未完成(如明显肺损伤、血流动力学不稳或高位脊髓损伤做呼吸暂停试验有禁忌)或检查结果不一致时,为避免脑死亡的判定不正确,须进行连续的观察并推迟进一步的神经检查。

3脑死亡的临床诊断

3.1昏迷患儿意识、发音和自主活动完全丧失,缺乏所有反应的征象,对疼痛刺激无睁眼和眼球运动,疼痛刺激肢体后无肢体运动,但可有脊髓反射。是脊髓反应还是大脑活动相联系的运动反应,需要专家进行临床鉴别。

3.2脑干反射消失(1)双侧瞳孔对光反射均阴性,通常瞳孔固定于中度大小或者散大位置(4~9mm)。若不确定,可以使用放大镜。(2)延髓肌肉系统的运动消失,包括面部和口咽肌肉运动的缺乏。深压颞下颌关节水平的突起和眶上脊,不会产生痛苦表情或面部肌肉运动。(3)Ⅱ因反射、咳嗽反射、吸吮和觅食反射消失,咽反射或呕吐反射是用压舌板或者负压吸引管刺激咽后部的反射。最可靠的是通过负压吸引管刺激气管的咳嗽反应来检查气管反射。将负压吸引管插人气管直到气管隆突水平,作往复吸引1、2次无咳嗽反射。(4)角膜反射消失,需要用薄棉纸片、棉签、滴水器等刺激角膜,观察无眼睑运动。注意试验时不要损伤角膜。(5)眼前庭反射消失,可以用冰水(温度试验)注人患儿外耳道,检查眼前庭反射,将患者头部抬高20,一侧外耳道注人10~~sO mL冰水,观察1血n,眼球应该无运动,几分钟后重复做另一侧外耳道.

3.3吸停止Pa(CO2)≥60mm Hg(1mm Hg=0 133kPa)[或Pa(CO2)超过正常基线20mm Hg]的呼吸暂停试验,患者完全没有呼吸努力的记录。检查前需要有以下先决条仵:(1)正常血压;(2)中心体温)5℃;(3)正常pH;(4)正常Pa(Co2)。呼吸暂停试验步骤:(1)预先持续给1000mL/L氧气至少5~10 lllln,很好氧合和Pa(CO2)正常时停止机械通气;(2)在整个过程中,观察自主呼吸努力的同时应持续监测患者的心率、血压和血氧饱和度;(3)患者断开机械通气后应通过血气分析监测Pa(C02)的上升;(4)若Pa(CO2)≥ωmm Hg[或Pa(CO2)超过正常基线20mm Hg],无自主呼吸运动,呼吸暂停试验阳性(支持临床诊断脑死亡);(5)在第2次神经系统检查和呼吸暂停试验确认脑死亡前,患者应重新予呼吸器支持和医疗管理;(6)如果动脉血氧饱和度(甾%、血流动力学不稳导致呼吸暂停试验没有完成或者没能达到Pa(CO2)≥∞mm Hg,患儿应重新给予机械通气和适当的治疗以恢复正常的动脉血氧饱和度、Pa(C02)和血流动力学。可间隔一段时间再做呼吸暂停试验或寻找其他辅助检查协助判定脑死亡,只要有自主呼吸征象,就不能诊断脑死亡,就必须终止呼吸暂停试验。

3.4肌张力弛缓,无自发性和反射性活动但需排除脊髓反射如缩回反射或脊髓肌阵挛反射的存在,应检查四肢,通过被动运动范围来评估肌张力,假设没有进行这样检查的限制(如,以前的创伤等),应观察患者任何自发或诱发的运动。如果存在异常运动,必须进行临床评估,以确定是否存在脊髓反射。

4检查的次数和人数、观察时间

4.1检查的次数和人数本次委员会支持1987年的建议,即间隔—定的时间检查2次,建议参与照顾患儿的不同的主治医生执行这些检查。做脑死亡评估的儿童可经过多个医疗和外科专家的照顾和评价。委员会推荐至少有2名不同的主治医师参与诊断脑死亡,以确保:(1)判定用的是最新的诊断标准;(2)确定诊断时无利益上的冲突;(3)至少有2名参与照顾患儿的医师在符合脑死亡的标准上达成共识。委员会同样认为,因为呼吸暂停试验具有主观性,所以最好由同一位医师来完成,最好是用呼吸机治疗患儿的医师。

4.2观察时间2次检查之间应间隔一段观察期,足月新生儿至出生后20d、)20d~18岁者的观察期分别为⒉h和12h;第1次检查确定患儿的神经功能满足脑死亡的标准,第2次检查是基于神经功能无变化及不可逆转的情况下确认脑死亡。除非存在医疗禁忌,患儿均应进行呼吸暂停试验和每项神经系统检查来确定脑死亡。如果不能进行呼吸暂停试验,就必须用辅助检查来协助诊断脑死亡。5辅助检查委员会建议,辅助检查不是诊断脑死亡的必备项目,也不应该被视为神经检查的一种替代。当对神经检查结果不确定、患者由于身体状况未能完成检查或怀疑药物干扰时,可以考虑应用辅助检查,其也可以让家庭成员更好地理解脑死亡,具有一定的社会意义。4条脑血管造影确定脑血流消失是诊断脑死亡的金标准,但在婴幼儿实施起来比较困难,EEG确定脑电活动静止和放射性核素脑血流量测定脑血流仍然是诊断婴儿和儿童脑死亡的最常用方法。辅助检查的专家必须经过适当的培训且取得一定资格,了解辅助检查的局限性以减少误诊。与神经系统检查类似,在脑电图或脑血流量测定前,应使血流动力学和体温正常,可能会影响测试结果的药物制剂,应减少到临床所需的水平。中低治疗水平的巴比妥类药物不应排除使用EEG测试,有证据表明,放射性核素脑血流检查可用于大剂量巴比妥治疗的患者,以确定脑血流量是否缺乏。

其他辅助检查,如经颅多普勒、CT血管造影、CT动脉自旋标记灌注成像,鼻咽体感诱发电位、磁共振血管造影和磁共振灌注成像,在婴儿和儿童还没有得到充分研究和有效的应用,目前不建议作为辅助检查帮助确定脑死亡。如果EEG证实有脑电活动或脑血流检查表明有脑血流或细胞摄取,不能宣布患儿脑死亡。应继续观察和治疗患儿,直到推荐的观察期满,在符合临床检查标准和呼吸测试的基础上,完全可以宣布脑死亡。随后可以执行辅助检查协助诊断,直到符合脑死亡。在再次进行放射性核素脑血流检查前,建议等待⒉h以使cm充分清除。虽然没有证据证明再次进行EEG检查的等待期,但还是建议等待⒉h是合理的。对所有年龄的儿童来说,如果一个辅助检查结合第一次神经系统检查均支持诊断脑死亡,则可以缩短2次检查的间隔观察期,第2次神经系统检查和呼吸暂停测试可以在其后的任何时间执行和记录。

6足月新生儿至出生30d婴儿的特别注意事项诊断新生儿脑死亡仍然有一些疑问,主要是由于新生儿脑死亡的文献报道少以及不能确定新生儿脑代谢,脑血流和对损伤的反应是否有内在的生物学差异。如果医师认识到这一年龄组的临床和辅助检查的局限性,工作组支持这一阶段婴儿做脑死亡诊断。仔细和反复检查足月新生儿,特别注意检查脑干反射和呼吸测试很重要。由于缺乏充足的文献数据,本指南不适用于胎龄(歹周的早产儿。

参考文献

[1]Ta NW,Ashwal S,Mathur M.Guidelines for the determination of brain death in infants and children:an update of the 1987 task force recommendations-executive Summary[J].Annals of Neurology,2012,(04):573-585.

[2]LaMancusa J,Cooper R,Vieth R.The effects of the falling therapeutic and subtherapeutic barbiturate blood levels on electrocerebral silence in clinically brain-dead children[J].Clin Electroen cephalogr,1991,(02):112-117.

[3]Lopez-Navidad A,Caballero F,Domingo P.Early diagnosis of brain death in patients treated with central nervous system depressant drugs[J].Transplantation,2000,(01):131-135.