影响完全性肺静脉异位引流术病死率的危险因素
发表时间:2014-05-27 浏览次数:733次
完全性肺静脉异位引流(TAPVC)占先天性心脏病(先心病)的1%~5%[1],自1951年首例TAPVC手术成功以来,随着小儿心外科技术、体外循环技术、围手术期监护及护理技术的进步和发展,手术的病死率,特别是新生儿、婴幼儿和心下型患儿的病死率已明显下降。回顾分析自⒛01年来郑州大学第三附属医院河南省小儿先心病诊治中心开展TAPVC纠治术的临床资料,现将影响TAPVC纠治术病死率的危险因素报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 收集郑州大学第三附属医院河南省小儿先心病诊治中心⒛01年9月至⒛1l年9月贸例完全性肺静脉异位连接行TAPVC纠治术患儿的临床资料,包括住院病历和手术记录。其中男贸例,女⒛例;年龄15.0d~6.5岁[(4岁±8)个月⒈体质鹰墼4.0~21.0(6.33±2.70)kg。
1.2数据收集包括手术时年龄、性别、体质量、术前急症、手术时间、TAPVC分型、主动脉阻断时间及体外循环时间。根据TAPVC梗阻程度将其分为梗阻明显型与梗阻不明显型,肺动脉引流梗阻明显,包括肺静脉走行迂曲、受压、ASD及卵圆孔未闭(PF0);术前急症包括TAPVC伴肺炎、缺氧、心功能不全。术中和术后数据包括手术时间、主动脉钳夹时间、体外循环时间和围手术期的结果,见表1。
1.3统计学处理采用SPSS17,0软件,应用/检验和多变量回归分析对患儿术前、术中、术后的资料进行统计分析。为分析行TAPVC纠治术患儿住院期间病死率死亡的危险因素,单变量分析P<0.05的因素进入多变量回归分析模型,P<0.05时认为该因素与病死率呈显著相关。对住院期间的死亡因素进行危险因素的分析。
2结果
2.1临床结果所有患儿术前常规行超声心动图检查,必要时行CT检查确诊。手术在深低温、低流量或深低温停循环下进行。围手术期处理:术后常规应用多巴胺、米力农,根据情况应用呋塞米泵、钙泵、肾上腺素泵等治疗;卩乎吸机辅助呼吸,静脉营养应用.6例(10.5%)延迟至2d内关胸。术后呼吸机辅助时间(36±32.14)h、术后住院天数(I148±7.46)d、监护室时间(4.01±3.00)d。本组围手术期死亡7例(12.2%):2例术前肺静脉梗阻严重,并缺氧、酸中毒及肺动脉高压;2例死于感染(1例术前感染,急诊手术后肺炎耒控制;1例术后肺部感染);1例术后大出血;1例术后心功能不全;1例下病危通知后家属签字放弃治疗。
2.2单因素分析结果单因素分析结果表明与影响TAPVC纠治术死亡相关的因素为体质量、TAPVC分型、术前急症及主动脉钳夹时间。而性别、体外循环时间、手术时间对VP弼纠治术的病死率无明显影响,见表1。
2.3多因素分析结果将符合P<0.05的自变量导入模型,经回归分析选出与TAPVC纠治术病死率相关的独立危险因素为患儿术前急症,见表2。
3讨论
伴随着心外科的技术、体外循环技术、围手术期的监护和护理的进步,以及对疾病本身的认识深入,TAPVC纠治术的病死率逐年下降。目前认为TAPVC的解剖纠治是合理的手术方式。
3.1手术时机TAPVC是一种少见的先心病,年龄是影响患儿病死率的因素。新生儿及婴幼儿有其特殊的生理特'茕,各个组织器官发育不完善、对外界环境的抵抗力差、较快的生长发育等均会对患儿的手术效果有较大影响。较大年龄患儿对手术创伤、麻醉及体外循环各个器官的损伤具有较好耐受,患儿术后恢复较快,围手术期效果较小年龄组好[2];对于新生儿及婴幼儿,体质量是判定患儿一般状况的重要指标,体质量较大证明患儿的各个器官发育较好,有一定的功能储各和能量储各,如术后禁食、体温升高等都会对患儿的围手术期有较大影响。
3.2 TAPVC畸形对手术效果的影响肺静脉梗阻型TAPVC与非梗阻型的临床有明显差别,分析原因:(1)肺静脉梗阻受压后,患儿肺动脉压力升高,造成肺血管结构破坏和右心功能不全,同时左心容量负荷严重不足,导致左心室发育不良,从而术后患儿易出现严重低心排;(2)肺静脉受压后,肺血瘀滞,肺血量过少,全身组织缺氧,易引起患儿早期死亡,急诊手术修复又加大手术的风险;(3)梗阻型TAPVC患儿的解剖纠治较非梗阻型复杂,且有可能并肺静脉细小或心内膜弹性纤维增生,术后仍有肺静脉梗阻[3],预后较差。有学者发现肺静脉汇成干的患儿与分开走行的患儿的临床结果及5年随访有差异,肺静脉分开走行患儿的病死率是共汇成干的患儿的5.85倍[4]。Karamlou等[5]认为低年龄、梗阻型TAPVC和肺静脉的解剖特异性仍是影响TAPVC病死率的因素,并认为手术逐渐进步和术后干预仍不能明显降低梗阻型TAPVC患儿的远期生存。And。等也认为远期梗阻仍是TAPVC的并发症。N酞ata等认为再手术不能改变远期肺静脉梗阻但可有不同程度的缓解。龚琪等[9]认为心上法矫治心上型TAPVC,足够大的切口效果较好。“ale等[10]认为远期是否梗阻与肺静脉的走行有关。在远期梗阻的过程中,肺静脉球囊扩张的应用对防治梗阻有很大意义[11],手术远期结果与发现的早晚及手术技术关系密切[12],本研究Logjs莎泌回归分析结果显示,围手术期患儿肺静脉梗阻程度对围手术期结果无明显影响,可能与本组例数较少有关。
3.3术前急症本研究结果显示术前急症是TAPVC围手术期病死率的危险因素。分析原因可能为(1)术前缺氧发作[13],导致低氧血症和代谢性酸中毒,会影响大脑、肾脏及心脏的供氧,机体处于应激状态,再经急诊或亚急诊手术、体外循环、出血等,易出现多脏器功能衰竭综合征,直接影响患儿预后。(2)术前肺炎导致患儿肺部氧交换差,各种炎性因子的渗出、浸润和缺氧缺血、肺血管收缩进一步导致低氧血症。机体消耗增多,处于负氮平衡,影响患儿术后恢复,增加患儿围手术期病死率。(3)术前心功能不全的患儿,术后发生严重低心排会直接导致患儿死亡,也是值得关注的危险因素。因此,减少急诊手术的例数,纠治患儿术前的肺炎,强心药如米力农、多巴胺等的应用改善心功能和必要的呼吸机支持对提高患儿围手术期生存率具有重要意义。
3.4主动脉钳夹时间主动脉阻断时间长表示患儿病情复杂、操作多或暴露不好、手术难度大。延长主动脉阻断时间,可增加手术、麻醉与体外循环等对机体各器官和组织损伤,导致患儿预后不良。同时,心肌保护技术尚不完善,目前尚无对停跳心肌缺氧缺血损伤的理想保护方法,主动脉阻断过程中心肌处于缺氧缺血状态,随阻断时间延长,缺氧缺血所致心肌损害增加,并主动脉开放后心肌缺血再灌注的损伤,这些都会增加术后心功能不全的发生率。因此,诊断明确、制定科学合理的手术方法、提高手术操作技巧,均可有效地减少主动脉钳夹时间、减少缺氧缺血对心脏的损伤、降低围手术期患儿病死率。在远期随访过程中,CT成像技术具有很大优势[14];随着远期随访研究的进行,全腔手术的全静脉肺动脉连接在TAPVC中具有较好结果[15]。总之,随着对TAPVC病理生理的认识和术前诊断准确率的提高,手术方案的制定趋于合理,手术经验的不断积累及术中各项技术的进步,术后监护治疗水平的提高「诵],TAPVC纠治术的预后将会得到进一步改盖.
参考文献
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