脑室腹腔分流术治疗Ⅳ期结核性脑膜炎并脑积水

脑积水是儿童结核性脑膜炎(TBM)的常见并发症之一[1],有效的治疗可以减轻脑室系统张力,控制颅内高压,降低患儿致残率、病死率[2]。然而,目前国内对儿童结核性脑膜炎并脑积水(TBMH)的外科干预指征无统一的意见,手术时机的把握也比较模糊,很多处理的方法仍然停留在20年前,包括腰穿放液、鞘内注射、侧脑室引流,尤其对Ⅳ期TBMH患儿脑积水的治疗方案比较保守,对于脑室腹腔分流术(VPs)持怀疑态度,主要有争议的焦点在于:(I)患儿处于疾病的急性期,手术会不会导致结核扩散;(2)脑脊液成分未恢复正常时手术,易导致堵管,手术的时机如何;(3)晚期患儿能不能耐受手术;(4)晚期患儿做手术对预后的意义有多大;(5)采用什么样的术式等。本研究通过总结中南大学湘雅医院近6年接受VPS治疗的9例Ⅳ期TBMH患儿的临床资料、预后,并结合相关文献,探讨VPS在Ⅳ期TBMH患儿中的应用价值。

1资料与方法

1.1研究对象选取2006年1月至2009年12月在中南大学湘雅医院儿科住院并行VPS手术的Ⅳ期TBMH患儿9例,对9例患儿的临床资料进行回顾性分析,包括年龄、性别、病程、临床表现、实验室资料、治疗经过、手术方式、预后及并发症等。

1.2研究方法患儿均符合TBM的诊断标准[3],并根据Palur等[4]的标准分为I~Ⅳ期。I期:神志清楚,无神经系统功能缺失;Ⅱ期:神志清楚,存在神经系统功能缺失;Ⅲ期:神志改变,但可唤醒;Ⅳ期:深昏迷,伴或不伴去大脑/去皮层强直。脑室指数(VsI)是被广泛用于评价脑室大小的指标,Vm是同层面侧脑室体部宽度与大脑半球的比值。可通过头颅CT或MRI测量,用以反映脑积水的程度。根据V⒏,可将患儿脑积水分为3度[5]:轻度3O%~39%,中度40%~46%,重度≥47%。

1.3治疗方法患儿均接受抗结核药物、激素、脱水降颅压及支持治疗。最初治疗包括正规抗结核治疗18个月,异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺4种药联合治疗至少3个月,随后异烟肼、利福平治疗15个月。同时予地塞米松4~8mg/d,6~8周逐渐减停。与患儿家属充分沟通后,在签署知情同意的前提下,患儿均接受VPS手术,手术步骤遵循标准方案。脑室外引流术(EVD)仅用于一般情况差或脑干功能损害无法耐受全身麻醉者。

1.4随访所有患儿出院后每月在门诊复诊,并在术后2周、2个月及5个月复查头颅MRI或CT,术后6个月行神经系统及常规体查、视听诱发电位检查、智力测试,症状性癫痼患儿进行EEG检查等。

1.5预后评估预后分为4个等级[4]:痊愈(运动、智力、视力、听力均正常);遗留轻微后遗症(包括偏瘫,轻度智力、听力或视力损害,癫痼);遗留严重后遗症(包括四肢瘫、脑卒中、严重智力损害、听力或视力丧失);死亡或植物状态。

2结果

2.1一般资料Ⅳ期TBMH患儿9例,其中男5例,女4例;发病年龄1~14岁(平均5.7岁);就诊前病程犭~117d(平均60.4d);术前昏迷时间(平均19.6d)。患儿均存在脑积水,其中交通性脑积水4例(4%),梗阻性脑积水5例(55.6%);颅神经受累者7例(77.8%)。脑脊液检查:颅压升高7例(刀.8%)、降低2例(22.2%);脑脊液细胞数、蛋白升高,葡萄糖降低9例(10O%)。7例直接行VPS手术,另2例因基础情况差,于VPS前7~10d先进行EVD手术。见表1。

2.2预后及并发症痊愈2例(22.2%),遗留轻微后遗症3例(33.3%),遗留严重后遗症2例(20.2%),死亡2例(22.2%),分别出现在术后2周及4周。除死亡病例外,其余7例患儿均未失访,随访时间为个月(平均15个月)。遗留的后遗症包括视力损害(听力损害各2例;单瘫或偏瘫2例,四肢瘫1例,全脑瘫1例;智力轻度损害3例,严重损害2例;继发癫痼2例。在随访笳个月的患儿中,4例出现手术并发症,其中因引流装置堵塞调整分流管1例;感染2例(其中肺炎1例,肺炎并皮肤感染1例);硬膜下积液及脑室内出血1例。

2.3影像学资料分析9例患儿共行MRI及CT检查次。术前侧脑室扩大;存在基底池脑膜炎9例(10O%);颅底脑膜强化9例(1CXl%);脑梗死7例(77.8%),脑梗死最常受累部位为基底核、内囊、丘脑、枕叶及小脑。脑室大小分别在术后2~5个月恢复正常,例1患儿MRI检查结果见图1。

3讨论

TBM是结核感染中最严重的类型。脑积水是TBM最常见的并发症之一,有报道约20%的TBM患儿存在脑积水「6],而脑积水导致的颅内压升高是患儿致残、病死的重要原因[7],常需外科手术干预。目前通用的术式为VPS分流手术,EVD多用于紧急减压,如发生脑疝时。出于对可能出现的感染扩散及分流管堵塞等并发症的考虑,人们一度对于急性期行分流术存在顾虑。但近来越来越多的证据显示分流术不易引起结核扩散,尤其当脑脊液蛋白以低分子质量为主时,即使脑脊液细胞数较高,也不易出现堵管现象[9]。考虑到迅速增加的颅内压会增加动脉痉挛、脑梗死、眼盲及脑干功能损害的概率[10],英国感染学会2009年指南指出早期行分流手术可能提高重度脑积水患儿的生存率,其预后取决于患儿接受手术时的分期及脑积水类型[11]。故目前对于轻中症TBMH患儿早期是否行分流手术多持积极意见,有学者认为当出现颅高压时,然而,Ⅳ期TBMH患儿是否有行VPS手术的价值及手术的风险目前仍有争议,因为除脑积水外,尚有闭塞性血管炎、缺血等因素共同参与导致患儿神志改变及其他神经系统异常。本研究中,所有患儿施行分流术时均为Ⅳ期,且药物治疗失败,有些患儿甚至出现脑干受累,或存在颅神经受累及中至重度脑积水,这些患儿通常被认为预后不良。

然而这些患儿术后有55.5%获得了痊愈或仅遗留轻微后遗症。值得一提的是,本研究中例2患儿术前昏迷长达甾d,其意识障碍及持续低热在术后3个月开始好转,其严重的视力受损在术后4个月开始恢复并最终重获视力,术后8个月,患儿逐渐可行走,并与他人交流,智力损害很轻微。本研究中患儿的脑室系统经过2~5个月才能恢复;意识恢复所需时间为7d~3个月(平均39d);脑脊液性质的恢复需3~6个月,体温恢复正常需1~6个月。尽管术后意识恢复所需时间长,且有出现并发症的风险,但本研究未发现有分流术相关的死亡,2例患儿分别死于术后2周及4周,考虑原发病为致死原因。虽然分流术在Ⅳ期TBMH患儿中的作用尚存在争议,但并未被一概否决,亦无任何文献报道认为VPS分流术将增加病死率。因此,VPS手术本身对晚期TBMH患儿仍是有效及安全的,Ⅳ期TBMH不应是分流术的禁忌,VPS分流术可作为这些患儿的最后尝试。此外,hlur等曾基于对1I4例TBMH患儿的长期随访,建议Ⅳ期患儿先行EVD手术,随后根据患儿情况及反应决定是否有行VPS手术的价值。EVD手术是急性期抢救的一个重要手段[14],如患儿发生脑疝,可在床旁迅速进行该操作。但是,EVD手术用于长期控制脑水肿不是很好的选择,操作本身也易导致感染。本研究中,2例患儿因为电解质紊乱及脑干功能损害,在VPS手术前进行了EVD手术,术后,患儿生命体征趋于平稳,昏迷程度减轻,扩张的侧脑室后角缩小且脑室周围脑水肿明显减轻。但是例3患儿在夹闭脑室引流管后很快就出现抽搐及双侧瞳孔不等大,于EVD术7d后转行VPS手术。

例9患儿对EVD手术反应好,但最终死于广泛脑梗死所致呼吸衰竭。本研究中直接行VPS分流术的7例TBMH患儿中,1例死亡,2例留有严重后遗症,2例留有轻微后遗症,2例痊愈,研究结果本身就已经证实了直接VPS的有效性。因此,仅凭患儿短时间内对EVD的反应决定是否行VPS手术是不明智的。总之,本研究证实通过VPS干预脑积水可显著改善Ⅳ期TBMH患儿疾病的病程及预后,对EVD的反应不能用于判断患儿是否可从VPS手术中获益。本研究的不足之处有标本量较少,手术术式单一,无对照组分析,随访时间较短等,有待未来进一步研究探讨。

参考文献

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